No. ............../................/Pdt/P.N.

Mnd

Pernyataan Mohon Banding

Pada hari ini ......................,tanggal .............................telah datang menghadap saya

.................Panitera Pengadilan Negeri di .......................,seorang bernama ..................
Pekerjaan ..............................tempat tinggal di ...............................( Berdasarkan surat kuasa
khusus tanggal ..........................bertindak sebagai kuasa dari dan oleh karena itu untuk dan atas
nama : .........................) yang menyatakan mohon banding terhadap putusan Pengadilan Negeri
di .........................tanggal ...............................No. ......................., dalam perkara
Antara : ........................................... Sebagai penggugat ;

MELAWAN.

................................................................................................ Tergugat;

Yang diktumnya berbunyi sebagai berikut : ( di isi dengan diktum putusan yang bersangkutan)

Demikian saya buat catatan ini yang kemudian di tanda tangani oleh pemohon tersebut dan
saya Panitera.

PEMOHON BANDING PANITERA