Permit to Work 5.

SITE GAS TEST (Request by AA, Perform by AGT/ Diminta oleh AA, dilakukan oleh AGT)
I, AA request the following gas testing to be conducted:/ Saya, AA meminta pengecekan gas b erikut ini harus dilakukan:

Cold Work PTW Number:

OPF-2021/0415
Flammable O2 Toxic First Gas Test Results
LEL % ppm

Nomor PTW: Bahan mudah terb akar Oksigen Beracun Hasil Pengetesan Gas Awal
Pekerjaan Dingin
Page 1
I request the gas test to be repeated at the following intervals (.........................................) & its result recorded on Gas Test log sheet.
1. Task Description (to be completed by Performing Authority)/ Deskripsi Pekerjaan (dilengkapi oleh Performing Authority) F-003/B-013/PHE020/2017-S9 Saya meminta pengetesan gas ulang dilakukan dengan periode b erikut.................................................... & hasilnya dicatat pada lemb ar Gas Test.

Date Request: Requested by (Print): Signed: I, Authorised Gas Tester declare that the gas test result within acceptable gas test limits/ Saya, Authorised Gas Tester (AGT) menyatakan b ahwa hasil gas test masih dalam b atas aman.
15 April 2021 Anorda Satria
Tanggal diminta: Diminta oleh: Tanda Tangan:
Equipment ID/ Tag Number: Location: Duration: 4 hari (4 x 8 Jam)
T212 999-21-GB1 Tangki Condensate
Identitas/ No. Peralatan: Lokasi: Lamanya Pengerjaan: Print/ Nama : .................................. Signed/ Tanda Tangan : .................................. Date/ Tanggal : .................................. Time/ Waktu : ..................................
Personal Isolation Sanction to test
Task Description/ Deskripsi Pekerjaan: 6. Referencing, Registration, Issue & PTW distribution (performed by PTWC, AA &PA)/ Referensi, Pencatatan, Penerbitan & Distribusi PTW (dilakukan oleh PTWC, AA & PA)
Isolasi personal Izin Pengetesan
6.a. Issue (to be performed by AA)/ Penerbitan (dilakukan oleh AA)
1. Penghalusan Permukaan Tangki Condensate
I, Area Authority, declare that all the hazards have been identified & all specified control measure are in place & it is now safe for the work specified on the PTW to be perfomed.
2. Pengecatan Tangki Condensate
Saya, Area Authority, menyatakan b ahwa semua potensi b ahaya sudah teridentifikasi & semua tindakan pencegahan telah dilakukan & sudah aman untuk melakukan pekerjaan yang tertuang
dalam PTW ini.

2. Hazard & Controls Identification (must be completed by PA & AA)/ Identifikasi bahaya & risiko (dilengkapi oleh PA & AA) Syaiful Bahri
Print/ Nama : .................................. Signed/ Tanda Tangan : .................................. 15 April 2021
Date/ Tanggal : .................................. 07.30
Time/ Waktu : ..................................
Is L2RA required/ Apak ah L2RA diperluk an? ya (L2RA hazards & controls must be listed on this PTW & L2RA attached to this permit/ Bahaya & k ontrol pada L2RA harus
6.b. Acceptance (to be perfomed by PA/ Penerimaan (dilakukan oleh PA)
disebutk an pada PTW ini & L2RA pastik an terlampir)
I, Performing Authority, have read & understand the conditions of this PTW. I accept responsibility for carrying out this w ork as specified. I w ill ensure the persons under my control read, understand & follow the conditions
Hazards/ Bahaya-bahaya
of this PTW. I w ill inform the Area Authority immerdiately, if the condition of this PTW change or if anyone w orking under this PTW believes that it is unsafe or if the emergency general alarm sounds or w hen the w ork has
1 Confined Space Entry
Ruang terbatas
o
8 Aw kw ard Access
Akses sulit
o15 Working at Height
Bekerja di ketinggian
22 Unguarded Opening
Bukaan tanpa pelindung
29 Rigging, Slinging and Lifting
Pengikatan dan pengangkatan
been completed. Saya, Performing Authority, telah membaca & memahami semua kondisi dalam PTW ini. Saya menerima tanggung-jawab pelaksanaan kerja yang telah ditentukan. Saya akan memastikan pekerja di

o 2 Manual Handling
Penanganan manual
9 Severe/ Adverse Weather
Cuaca buruk
16 Overside Work
Bekerja di luar pembatas
23 Excavation Collapse
Galian Runtuh
30 LSA, NORM and Radioactive Hazard
LSA, NORM dan Bahaya radioaktif
bawah saya membaca, memahami & mengikuti kondisi dalam PTW ini. Saya akan memberitahu AA segera, jika kondisi dalam PTW ini berubah atau bila orang yang bekerja dalam PTW ini percaya bahwa pekerjaan
tidak aman atau bila alarm keadaan darurat berbunyi atau bila pekerjaan telah selesai.
15 April 2021
o 3 Slipping & Tripping Hazard
Bahaya tergelincir & terpeleset
o
10 Hazardous Substances/ H2S
Bahan Berbahaya/ H2S
17 Asbestos
Asbes
24 Pyrophoric Scale
Kerak mudah terbakar
31 "Mechanical Hazard: moving
equipment/ rotary equipment"
Anorda Satria
Print/ Nama : .................................. Signed/ Tanda Tangan : .................................. Date/ Tanggal : .................................. 07.35
Time/ Waktu : ..................................

4 Access & Egress

Jalan Masuk & Keluar
11 High Pressure
Tekanan tinggi
o18 Flammable/ Combustible Materials
Bahan mudah terbakar
25 Vibration
Getaran
Bahaya mekanis: benda bergerak/
benda berputar
6.c. Registration & Distribution (to be performed by PTWC/ Pencatatan & Distribusi (dilakukan oleh PTWC)
I, PTWC have registered this PTW, associated ICC certificates & L2RA & ensure that all relevant documents cross referenced are in place. I have distributed the relevant copies of the PTW to the right people & places. Saya,
5 Mineral Fibre 12 Sharp/Abrasive Object 19 Electrical Heater 26 Spark/ Naked Flame 32 Material/ Equipment arrangement PTWC telah mencatat PTW ini, sertifikat ICC yang berhubungan & L2RA & memastikan bahwa semua dokumen pendukung yang sesuai (referensi silang) telah tersedia. Saya telah membagikan lembaran PTW pada
Serat Mineral Benda tajam/abrasif Pemanas Listrik Percikan bunga api/ Api Terbuka Penempatan material/ peralatan) tempat & orang yang tepat.

o 6 Dropped Object
Benda Jatuh
13 Projectiles
Benda melenting
o20 Exposure to Heat Stress
Paparan panas
27 Hose Failure
Kegagalan Hose
o33 Handtools/ Pow ertools
Perkakas tangan/ perkakas mesin Joko
Print/ Nama : .................................. Signed/ Tanda Tangan : .................................. 15 April 2021
Date/ Tanggal : .................................. 08.01
Time/ Waktu : ..................................
7 Stored Mechanical Energy 14 Hot Surfaces/ Exhausts 21 SIMOPS 28 Noise
Tenaga mekanis yang tersimpan Permukaan panas/Pipa Gas buang Operasi Simultan Kebisingan
7. Return & Re-issue/ Pengembalian & Penerbitan kembali
Description of hazards (other)/ Deskripsi b ahaya-b ahaya lain: Date Time SC Sign
AAA Sign
AA Sign PA Sign
PTWC Sign
Print/ Nama Tanda tangan Print/ Nama Print/ Nama Print/ Nama Tanda tangan Print/ Nama
34. Kelelahan saat bekerja di panas matahari terik Tanggal Waktu Tanda Tangan SC
AAA
Tanda tangan AA Tanda tangan PA
PTWC

35. Limbah cat yang mungkin tercecer baik saat pengamplasan atau pengecatan Return/ Kembali 15-04-2021 16.01 Syaiful Bahri Anorda Satria Joko
Re-issue/ Terbit 16-04-2021 08.01 Syaiful Bahri Anorda Satria Joko
Return/ Kembali 16-04-2021 16.01 Syaiful Bahri Anorda Satria Joko
Re-issue/ Terbit 17-04-2021 08.01 Syaiful Bahri Anorda Satria Joko
Controls/ Kontrol
Return/ Kembali 17-04-2021 16.01 Syaiful Bahri Anorda Satria Joko
Erect sign & barricade Warning announcement prior to and Keep w orksite free of slip/trip Eliminate dropped object Full body safety harness & inertia Re-issue/ Terbit 18-04-2021 08.01 Syaiful Bahri Anorda Satria Joko
Pasang rambu & berikade after the job hazard 15 Pastikan tidak ada barang jatuh 15 reel to be w orn Return/ Kembali 18-04-2021 16.01 Syaiful Bahri Anorda Satria Joko
6 3
Pengumuman melalui pengeras Pastikan lokasi kerja bebas dari 6 Pakai full body safety harness & Re-issue/ Terbit
suara sebelum & sesudah pekerjaan bahaya tergelincir dan tersandung gulungan inertia (SRL) Return/ Kembali
Specific PPE, specify............... Standby man in location Monitor Weather Condition Whipchecks to be fitted Managed SIMOPS and joint tool box Re-issue/ Terbit
APD Khusus, sebutkan........... Petugas jaga di lokasi Memantau kondisi cuaca Tali pengaman selang terpasang talk Return/ Kembali
10 dengan benar Kelola SIMOPS dan lakukan tool Re-issue/ Terbit
Masker Pelindung Pernafasan
Chemical & Handglove Chemical box talk bersama Return/ Kembali
Maintain communication contact Gas test Provide a safe access Adhere to lifting plan Use proper tool on the right job and Re-issue/ Terbit
w ith AA Pengetesan gas 8 Sediakan akses yang aman Pastikan lifting plan ada dan 33 examine tool and equipment before Return/ Kembali
Jaga komunikasi dengan AA dipatuhi use/ Gunakan peralatan yang tepat Re-issue/ Terbit
dan pastikan dalam kondisi baik Return/ Kembali
Maintain good housekeeping Personal gas tester to be w orn Adhere to MSDS requirements Keep aw ay from moving/ rotating Managed Flammable Material & Re-issue/ Terbit
6 Pelihara kebersihan dan kerapihan Penggunaan personal gas tester 10 Patuhi ketentuan MSDS equipment Spark Potential Return/ Kembali
8
Hindari dari benda bergerak dan Mengelola bahan mudah terbakar Re-issue/ Terbit
berputar dan potensi menyala Return/ Kembali
Controls (other)/ Kontrol-kontrol lain: Re-issue/ Terbit
Pastikan bekerja dengan memperhatikan waktu istirahat bila kelelahan di terik matahari STOP THE JOB IF UNSAFE Return/ Kembali
HENTIKAN PEKERJAAN JIKA TIDAK AMAN Re-issue/ Terbit
Perbanyak minum air Return/ Kembali
I, Area Authority, declare that I have visited the worksite with the PA to identify hazards involved in this scope of work & confirm that all controls have been identified. Re-issue/ Terbit
Saya, Area Authority menyatakan b ahwa saya telah mengunjungi lokasi kerja dengan PA untuk mengidentifikasi b ahaya-b ahaya yang terlib at dalam lingkup pekerjaan ini & memastikan 8. Sanction to test (request by AA & performed by IA)/ Izin Pengetesan (diminta oleh AA & dilakukan oleh IA)
b ahwa semua pengendalian telah diidentifikasi.
ICC No. ICC No.
I, Area Authority declare that the proposed test is w ithin the specified w orkscope on the PTW & the isolations on the above ICC have been amended for test purposes only.
Saya, Area Authority menyatakan bahwa test yang akan dilakukan sudah sesuai dengan lingkup kerja yang dimaksud di dalam PTW & isolasi dalam ICC sudah disesuaikan dengan tujuan pengetesan.
Syaiful Bahri
Print/ Nama : .................................. Signed/ Tanda Tangan : .................................. 14 April 2021
Date/ Tanggal : .................................. 15.00
Time/ Waktu : .................................. ITEM
De-isolated/ Isolasi dilepas Sign/ Tanda-tangan : Print/ Nama:
3. Cross References Certificates (to be completed by AA)/ Referensi Pendukung (dilengkapi oleh AA)
Isolated/ diisolasi Sign/ Tanda-tangan : Print/ Nama:
ITEM
PTWs: 1 2 3 4
De-isolated/ Isolasi dilepas Sign/ Tanda-tangan : Print/ Nama:
Isolated/ diisolasi Sign/ Tanda-tangan : Print/ Nama:
ICCs: 9. Cancellation/ Penutupan
I, Performing Authority, declare that the w ork for w hich this PTW has been properly performed, that all personnel have been w ithdraw n, & that the equipment, plant, electrical apparatus affected by the w ork have been left
in a safe, clean condition. Saya, Performing Authority, menyatakan bahwa pekerjaan yang tertuang dalam PTW ini telah dilakukan dengan baik, semua personal sudah ditarik, dan peralatan, fasilitas & peralatan listrik
L2RA: Pekerjaan Di Ketinggian yang terkait dengan pekerjaan ini telah ditinggalkan dalam keadaan aman & bersih.
The w ork is INCOMPLETE due to............................................ & the w orksite has been left clear & tidy
Other (Procedures, MSDS, lifting plans, CSEC, checklist) Pekerjaan BELUM SELESAI, karena...........................................& lokasi kerja telah ditinggalkan dalam keadaan bersih & rapi.
1. TKO-PHEONWJ-P-J-0021 Pekerjaan Menggunakan Bahan Berbahaya 3. MSDS Thinner & Avian Paint The w ork is COMPLETE & the w orksite has been left clear & tidy.
v Pekerjaan TELAH SELESAI & lokasi kerja telah ditinggalkan dalam keadaan bersih & rapi.
2. TKO-PHEONWJ-P-F-0981 Pekerjaan Di Ketinggian
Anorda Satria
Print/ Nama : .................................. Signed/ Tanda Tangan : .................................. 18 April 2021
Date/ Tanggal : .................................. 14.35
Time/ Waktu : ..................................
4. Authorization (to be completed by SC/AAA)/ Otorisasi (dilengkapi oleh SC/AAA)
I, Area Authority, have inspected the equipment/w ork area & declare that the w ork for w hich this PTW w as issued has been properly performed, that all tools & aparatus have been removed & that the equipment, plant &
electrical apparatus affected by the w ork have been left in a safe, clean condition. Saya, Area Authority, telah memeriksa peralatan/area kerja & menyatakan bahwa yang tertuang dalam PTW ini telah dilakukan dengan
I, AAA declare that this work has been reviewed & the work could be carried out whilst not affecting worksite under my control. baik, semua alat & peralatan kerja telah dipindahkan & alat-alat, fasilitas & peralatan listrik yang berhubungan dengan pekerjaan ini telah ditinggalkan dalam kondisi aman & bersih.
Saya AAA, menyatakan b ahwa semua pekerjaan telah dikaji ulang & memastikan b ahwa pekerjaan dapat dilaksanakan dan tidak akan mengganggu lokasi kerja di b awah pengawasan saya. The w ork is INCOMPLETE & the plant is safe in this condition - ICC's associated w ith this w ork have been recorded in the LTI Register.
Pekerjaan BELUM SELESAI & fasilitas dalam kondisi aman - ICC yang berhubungan dengan pekerjaan ini telah dicatat didaftar LTI.
The w ork is COMPLETE & normal operations may be resumed subject to the removal of isolation & any remaining controls.
v Pekerjaan SELESAI & operasi secara normal bisa dikembalikan setelah penormalan isolasi energi & pencabutan kontrol yang lain.
Print/ Nama : .................................. Signed/ Tanda Tangan : .................................. Date/ Tanggal : .................................. Time/ Waktu : ..................................
I, SC, declare that all work has been planned correctly, SIMOPS has been considered, PTW or L2RA controls are in place & the team performing the task are competent to complete the work
Syaiful Bahri
Print/ Nama : .................................. Signed/ Tanda Tangan : .................................. 18 April 2021
Date/ Tanggal : .................................. 14.50
Time/ Waktu : ..................................
safely. Saya, SC menyatakan b ahwa semua pekerjaan telah direncanakan dengan b enar, operasi simultan telah dipertimb angkan, pengendalian pada PTW/ L2RA telah dilaksanakan & tim 10. Registry of Work Completion/ Pencatatan Penyelesaian Kerja
pekerja b erkompeten untuk menyelesaikan dengan aman.
All copies of this PTW & any supplementary certificates have been archived. Notation of work status has been made in the PTW Register.
Semua copy PTW ini & semua sertifikat pendukungnya telah disimpan dalam arsip. Pencatatan status pekerjaan telah dilakukan pada daftar PTW.

Adhe
Print/ Nama : .................................. Signed/ Tanda Tangan : .................................. 14 April 2021
Date/ Tanggal : .................................. 16.30
Time/ Waktu : .................................. Joko
Print/ Nama : .................................. Signed/ Tanda Tangan : .................................. 18 April 2021
Date/ Tanggal : .................................. 14.51
Time/ Waktu : ..................................

Page 1. Displayed at work site Page 2. At Control Room Page 3. At Permit Room
Halaman 1. Dipasang ditempat kerja Halaman 2. Di Ruang Kontrol Halaman 3. Di Ruang Permit PHEWMO-HSE-P-COW-01
 Declaration:
All persons working on this permit must sign before commencing d
have had its associated hazards explained. They must understand the control measures which have been put in place and the
actions they must follow to work safely.

Tanda tangan AGT

AGT Signature
Semua pekerja pada permit ini harus bertanda-tangan sebelum mulai pertama bekerja untuk membuktikan mereka paham tugas dan telah dijelaskan tentang
bahaya-bahaya yang ada. Mereka harus memahami semua tindakan pencegahan yang telah dilakukan semua tindakan yang harus diikuti untuk bekerja dengan aman.

Date Time Name Signature

Tanggal Waktu Nama Tanda tangan

15-4-2021 08.15 Agus Sucahyo

15-4-2021 08.15 Ihram Gunawan

08.15
15-4-2021
Joni Andursto
Authorised Gas

15-4-2021 08.15 Nova

Test Name
Nama AGT

15-4-2021 08.15 Sugeng

aman yang diijinkan ?
Apakah dalam batas
Limits ? Y/N
Acceptable
Gas Test
Within
Result
Hasil
Tanggal Kalibrasi
Calibration
Detector

terakhir
Date
Gas Detector

Yang digunakan
Gas Detector
Used
Waktu
Time
Pencatatan Ulang Tes Gas

Tanggal
Gas Re-test Record

Date
Flammable/

Bahan mudah
Terbakar/
beracun
Toxic