SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NPM :
Tempat /Tanggal lahir :
Semester :
Program Studi :
Alamat Rumah :
No. Telp/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya tidak sedang menerima beasiswa bidik misi atau
beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta yang membiayai UKT/SPP secara
penuh atau sebagian.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

…………………………, Agustus 2020

Pembuat Pernyataan,
Mahasiswa

Materai 6000

………………………………………..