SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
No. Telp/HP :

Adalah orang tua/wali dari mahasiswa Politeknik Akamigas Palembang yang bernama :
Nama :
NPM :
Tempat /Tanggal lahir :
Semester :
Program Studi :
Alamat Rumah :
No. Telp/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya sedang mengalami kendala finansial karena
terdampak pandemik covid-19.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan
dengan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

…………………………, Agustus 2020

Pembuat Pernyataan,
Orang Tua/wali

Materai 6000

………………………………………..