POLITEKNIK AKAMIGAS PALEMBANG

TERAKREDITASI ”B” BAN-PT

Akreditasi Institusi SK. BAN-PT No. 274/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2019 tanggal 23 April 2019

Kantor Pusat Adm. : Jln. Kebon Jahe Komperta Plaju Tlp. (0811) 7810800, 595595, Fax. (0711) 595595
Kampus : Jln. Rampai Komperta Plaju Tlp. (0711) 595597
: Jln G.H.A. Bastari Jakabaring Tlp. (0811 7810800)
Website : www.poliakamigasplg.ac.id E-mail : admin@pap.c.id
FORMULIR PENGAJUAN BANTUAN UKT/SPP

BIODATA MAHASISWA

Nama : ……………………………………………………………………………………
TTL : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
NPM : ……………………………………………………………………………………
Jurusan/Prodi : ……………………………………………………………………………………
Semester : ……………………………………………………………………………………

INFORMASI AKADEMIK
Indeks Prestasi : Semester 1 (satu) : (………………………………………………...)
Semester 2 (dua) : (……………………………………………..….)
Semester 3 (tiga) : (………………………………………..……….)
Semester 4 (empat) : (………………………………………..……….)
Indeks Prestasi Komulatif : (……………………………………………..….)
RIWAYAT PENDIDIKAN

No Jenjang Pendidikan Nama Sekolah Tempat (kota) Tahun Tamat

1 Sekolah Dasar
2 SMP
3 SMA
4 Perguruan Tinggi

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

No Prestasi (juara) Bidang Ilmu Tempat (kota) Tahun

1 Sekolah Dasar
2 SMP
3 SMA
4 Perguruan Tinggi

DATA ORANG TUA

Nama Ayah :………………………………………………………………………………
Pekerjaan Ayah :………………………………………………………………………………
Alamat Orang Tua :………………………………………………………………………………
No Telp Orang Tua :………………………………………………………………………………
Jumlah Saudara : ……………………………………………………………………………...

Palembang, Agustus 2020

…………………………….
(Tulis nama lengkap)