Anda di halaman 1dari 12

Myringoplasty endoskopi: perbandingan cangkok perikondrium tulang rawan lapis ganda dan

pencangkokan fasia tunggal

Abstrak

Tujuan: Untuk membandingkan hasil bedah dari myringoplasty endoskopi menggunakan


cangkok tulang rawan-perikondrium lapis ganda dengan cangkok fasia tunggal.

Desain studi: Prospektif, acak, terkontrol.

Pengaturan: Rumah sakit pendidikan yang berafiliasi dengan universitas.

Subjek dan metode: Sebanyak 134 pasien yang menjalani myringoplasty endoskopi
dilibatkan dalam penelitian ini. Pasien dalam kelompok A menerima cangkok tulang rawan-
perikondrium tragal lapis ganda dan mereka di kelompok B menerima cangkok fasia otot
temporal. Kelompok tersebut dibandingkan sehubungan dengan celah tulang udara sebelum
dan sesudah operasi (ABG) dan tingkat keberhasilan cangkok.

Hasil: Tingkat keberhasilan pencangkokan adalah 98,5% (66/67) di Grup A dan 94,0%
(63/67) di Grup B pada 6 bulan, perbedaannya tidak signifikan secara statistik (p = 0,362).
Namun, tingkat keberhasilan cangkok adalah 97,0% (65/67) di Grup A dan 85,1% (57/67) di
Grup B pada 12 bulan, perbedaannya signifikan secara statistik (p = 0,034).

Selain itu, hanya satu pasien (1,49%) yang memiliki mutiara keratin kecil di Grup A, tidak
ada pasien yang mengembangkan kolesteatoma telinga tengah di kedua grup.

Kesimpulan: Teknik cangkok endoskopik lapisan ganda perikondrium-tulang rawan layak


untuk memperbaiki perforasi sedang atau lebih besar, memiliki tingkat keberhasilan cangkok
jangka panjang yang lebih baik dan waktu operasi yang lebih sedikit dibandingkan dengan
teknik cangkok fasia lapisan tunggal. Namun, hasil pendengaran jangka panjang sama untuk
lapisan tunggal dan ganda

teknik penutupan.

Kata kunci: Endoskopi, Miringoplasti, Cangkok lapisan ganda, Tulang rawan-perikondrium,


cangkok Fascia
Pendahuluan

Perforasi membran timpani kronis (TM) adalah komplikasi umum dari otitis media kronis
(COM) dan trauma pada orang dewasa; perforasi persisten membutuhkan penutupan bedah
dengan myringoplasty. Beberapa bahan cangkok dan metode penempatan cangkok digunakan
dalam myringoplasty. Cangkok fasia, perikondrium, tulang rawan dan lemak sering
digunakan, tetapi fasia masih menjadi bahan cangkok yang disukai untuk kebanyakan pasien.
Namun, cangkok tulang rawan lebih disukai dalam kasus yang sulit, seperti kasus dengan
fungsi tuba Eustachius yang buruk, kantong retraksi, infeksi, atau perforasi anterior, serta
pada operasi revisi [1, 2]. Graft dapat ditempatkan sebagai underlay atau overlay dengan
pendekatan endaural atau postauricular [3]. Teknik lapisan bawah dikaitkan dengan risiko
kegagalan yang lebih tinggi dari cangkok fasia karena kurangnya stabilisasi cangkok yang
adekuat dan suplai darah yang buruk, dan kegagalan penutupan perforasi besar atau marginal
[4–6]. Teknik cangkok lateral efektif dalam memperbaiki perforasi dan dapat mencapai hasil
pendengaran yang sangat baik, tetapi membutuhkan kanalplasti yang luas dan membawa
risiko tambahan TM tumpul, lateralisasi, dan ketebalan TM yang berlebihan [7, 8].
Pendekatan endoskopi telah menjadi populer dalam bedah aural [4-6]. Endoskopi
memberikan visualisasi yang memadai dan margin perforasi dapat dievaluasi dengan jelas,
bahkan jika terdapat eksostosis saluran pendengaran eksternal (EAC).

Tympanoplasty tulang rawan kupu-kupu dengan tatahan endoskopi, tanpa memerlukan


canalplasty atau peninggian flap timpanomeatal, memiliki tingkat keberhasilan cangkok yang
sangat baik, meskipun secara teknis lebih menantang dalam hal mencapai pengukuran yang
tepat dari ukuran dan bentuk perforasi, dan ukuran tulang rawan yang akurat cangkok [9-12].
Dalam studi ini, kami memperkenalkan cangkok tulang rawan-perikondrium lapisan ganda,
teknik lapisan atas yang dimodifikasi baru untuk rekonstruksi TM. Teknik ini
menggabungkan kemudahan teknik underlay dengan pendekatan overlay, mengambil
kartilago tragal dengan perikondrium, membebaskan tepi perikondrium, dan menempatkan
cangkok melalui perforasi, dengan tulang rawan medial ke perforasi dan perikondrium
lateral. Penelitian ini membandingkan hasil anatomi dan fungsional pada perforasi TM ganda
cangkok lapisan kartilago-perikondrium dan cangkok fasia bawah melalui endoskopi.
Bahan dan metode

Pertimbangan etis

Protokol penelitian telah ditinjau dan disetujui oleh Institutional Ethical Review Board dari
rumah sakit yiwu yang berafiliasi dari universitas kedokteran wenzhou (Rumah Sakit Pusat
Yiwu), kota Yiwu, Provinsi Zhejiang, Cina. Persetujuan yang diinformasikan diperoleh dari
semua peserta.

Pasien dan Metode

Sebuah studi seri kasus acak intervensi prospektif dilakukan dari 2014 hingga 2018 di rumah
sakit perawatan tersier. Kriteria inklusi mengharuskan pasien berusia lebih dari 18 tahun,
memiliki diagnosis perforasi TM unilateral dengan COM, tanpa kolesteatoma dan dengan
rantai osikular utuh, dan memerlukan perbaikan TM. Pasien dengan gangguan rantai osikular
yang mencurigakan, radang telinga tengah, myringitis dan kasus revisi dikeluarkan dari
penelitian. Audiometri warna murni (PTA) diukur sebelum operasi dan 6 bulan setelah
operasi. PTA standar dilakukan untuk frekuensi 0,5, 1, 2 dan 3 kHz. Air-bone gap (ABG)
dihitung sebagai perbedaan rata-rata antara konduksi udara dan konduksi tulang pada 0,5, 1,
2, dan 3 kHz. Pasien dengan gangguan rantai osikular dicurigai jika ABG pra operasi lebih
dari 40 dB, yang kemudian dikeluarkan dari penelitian. Usia, jenis kelamin, adanya perforasi
kontralateral atau otitis media dengan efusi (OME), ukuran, lokasi perforasi, dan tingkat
pendengaran sebelum operasi dan pasca operasi dicatat untuk semua pasien. Lokasi perforasi
digambarkan sebagai marjinal dalam kasus di mana anulus terlibat terlepas dari keterlibatan
umbo malleus; jika tidak, digambarkan sebagai sentral, kemudian, perforasi marginal
diklasifikasikan sebagai berikut dalam kaitannya dengan pegangan malleus: anteromarginal,
postero-marginal atau inferomarginal. Perforasi TM diklasifikasikan menurut ukurannya,
sebagai subtotal (> 75% dari gendang telinga), besar (> 50%), atau sedang (25-50%).
Perforasi kecil tidak dimasukkan dalam penelitian ini karena cangkok lemak atau
myringoplasty cangkok perichondrium biasanya digunakan untuk perforasi kecil di
departemen kami.

Alokasi teknik dan bahan graft dilakukan oleh perawat ruang operasi (ORN) dengan
menggunakan simple random sampling. Secara khusus, subjek berturut-turut yang memenuhi
kriteria inklusi dan menandatangani formulir persetujuan diberi nomor acak yang dihasilkan
oleh paket perangkat lunak SPSS untuk Windows (ver. 19.0; SPSS, Inc., Chicago, IL, USA)
yang mengalokasikan mereka ke salah satu dari dua kelompok : kelompok cangkok tulang
rawan-perikondrium lapis ganda (Grup A) dan kelompok cangkok fasia temporal (GrupB).
Pembedahan dilakukan oleh ahli bedah yang sama.

Prosedur operasi

Miringoplasti endoskopi

Endoskopi kaku dengan sudut 0 °, lebar 4 mm dan panjang 18 cm (Hangzhou Tonglu


Cutting-edge endoscope Co. LTD, kota Tonglu, China) dan sistem monitor definisi tinggi
(XiON GmbH) digunakan dalam semua kasus. Semua pasien dioperasi dengan anestesi
umum. Tidak ada pendekatan postaurikuler yang dilakukan. Tepi perforasi divisualisasikan
dan deepithelialized dengan pick miring.

Pencangkokan tulang rawan-perikondrium tragal

Pada kelompok lapisan ganda tulang rawan-perikondrium, tulang rawan tragal dengan satu
lapisan perikondrium digunakan sebagai bahan cangkok dan sayatan kulit 1 cm dibuat di sisi
medial dari tragus ipsilateral. Potongan inferior dibuat serendah mungkin untuk mendapatkan
seluruh tulang rawan-perikondrium yang tragis; graft kemudian dibentuk sesuai dengan
perforasi (Gbr. 1 dan 2).

Perikondrium lateral dikupas secara melingkar dan digulung dari cangkok tulang rawan,
membentuk cangkok lapisan ganda dengan pedikel yang saling berhubungan. Cangkok lateral
adalah perikondrium dan cangkok medial adalah tulang rawan utuh. Ukuran pedikel
perikondrium yang menempel di bagian tengah tulang rawan, yang tetap utuh, sama atau
kurang dari ukuran perforasi.

Cangkok tulang rawan dipotong secara perifer sesuai dengan ukuran dan jenis perforasi,
tetapi tidak menipis dan setidaknya 2mm lebih besar dari perforasi. Takik dibuat pada
cangkok tulang rawan untuk mengakomodasi gagang malleus yang terbuka, jika
memungkinkan. Perikondrium bebas lateral juga dipangkas secara perifer, tapi setidaknya 1–
2mm lebih besar dari cangkok tulang rawan medial (Gbr. 2).

Cangkok tulang rawan medial ditempatkan trans-perforasi medial ke sisa TM dan anulus;
takik tulang rawan ditampung malleus untuk menutup perforasi. Perikondrium lateral
ditempatkan di lateral maleus, annulus, sisa TM dan EAC. Namun, permukaan lateral TM di
sekitar tepi perforasi tidak mengalami deepitelisasi di area yang luas. Tidak ada elevasi flap
timpani yang dilakukan untuk setiap perforasi. Nasopore Biodegradable (NasoPore
biodegradable, Stryker, Kalamazoo, MI, USA) direndam dalam salep eritromisin digunakan
untuk mendukung graft, medial dan lateral. EAC dibalut kain kasa yang dibasahi salep
eritromisin hingga sayatan tragus, yang tidak dijahit (Gbr. 3).

Pencangkokan fasia temporalis

Pada kelompok cangkok fasia, cangkok fasia temporalis dengan ukuran yang memadai
diambil melalui sayatan kecil tepat di atas telinga, dan kemudian ditekan menggunakan
penjepit fasia. Sayatan dijahit menggunakan 3-0 bahan jahitan yang dapat diserap. Cangkok
fasia ditempatkan di medial sisa TM dan anulus dengan cara mendasari tanpa elevasi flap TM
pada 31 pasien dengan perforasi sentral ukuran sedang. Namun, flap timpanomeatal diangkat
sesuai dengan lokalisasi dan ukuran perforasi pada 36 pasien dengan perforasi marginal dan
besar. Kemudian, cangkok fasia ditempatkan sesuai untuk menutup perforasi dengan teknik
over-underlay atau gaya underlay. Flap timpanomeatal direposisi.

Nasopore biodegradable yang direndam dalam salep eritromisin digunakan untuk mendukung
cangkok secara medial dan lateral pada semua pasien. EAC dikemas dengan kain kasa yang
dibasahi salep eritromisin hingga ke bagian tragus.

Tindak lanjut pasca operasi

Pasca operasi, semua pasien menerima amoksisilin oral /kalium klavulanat selama 1 minggu
untuk mencegah infeksi. Kunjungan tindak lanjut pasca operasi dilakukan di rumah sakit
pada minggu ke 2, 3 dan 4 dan pada bulan ke 3, 6, 12, dan 18. Kasa pengepakan telah dilepas
dari EAC pada 14 hari pasca operasi dan fragmen nasopore yang dapat terurai secara hayati
disedot dari EAC pada 3-4 minggu pasca operasi; ini memungkinkan cangkok
divisualisasikan secara endoskopi.

Penilaian hasil

Pada kedua kelompok, waktu operasi (mulai dari operasi setelah induksi anestesi hingga
pengemasan EAC) dicatat. Pemeriksaan endoskopi dilakukan pada setiap kunjungan tindak
lanjut untuk melihat perubahan cangkok. Perkembangan kolesteatoma dan mutiara epitel
dievaluasi dengan setiap pemeriksaan endoskopi dan Computed tomography pada 18 bulan
pasca operasi. Evaluasi audiometri dilakukan untuk mengukur ABG pada akhir bulan ke 6
dan 12 pasca operasi. Setiap komplikasi intraoperatif atau pasca operasi juga dicatat.
Keberhasilan cangkok didefinisikan sebagai cangkok utuh tanpa perforasi, retraksi,
lateralisasi, penumpulan atau medialisasi yang signifikan. Perforasi residual didefinisikan
sebagai perforasi yang terlihat setelah pengangkatan fragmen nasopori yang dapat terurai
secara hayati. Namun, reperforasi didefinisikan sebagai TM telah sembuh total setelah
operasi tetapi perforasi baru terjadi pada 3 bulan pasca operasi.

Analisis statistik

Analisis statistik dilakukan dengan software SPSS (versi 21.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Data dinyatakan sebagai rata-rata (deviasi standar [SD]) dan persentase (%). Uji chi-squared
digunakan untuk perbandingan data kategorikal. Tes Wilcoxon dan Mann Whitney U
digunakan untuk menganalisis variabel non-parametrik; independen dan uji-t sampel
berpasangan digunakan untuk variabel parametrik. Hasil dengan nilai p <0,05 diterima
sebagai signifikan secara statistik.

Hasil

Karakteristik pasien

Sebanyak 134 pasien dengan 134 telinga (81 perempuan, 53 laki-laki; 134 telinga
terpengaruh) yang memenuhi kriteria di atas dilibatkan dalam penelitian ini. Usia rata-rata
adalah 35,1 ± 1,29 tahun. Telinga kiri terpengaruh pada 72 (53,7%) pasien, dan telinga kanan
pada 62 (46,3%) pasien. Dari 134 telinga, 67 diacak ke kelompok cangkok lapisan ganda
(Grup A) dan 67 ke kelompok cangkok fasia (Grup B). Karakteristik pasien ditunjukkan pada
Tabel 1. Usia, jenis kelamin, sisi telinga yang terkena, ukuran, lokasi perforasi,
myringosclerosis yang sudah ada sebelumnya, status telinga yang tidak dioperasi, status
merokok, dan adanya diabetes dicocokkan antara kelompok (p> 0,05). Tidak ada gangguan
rantai tulang yang ditemukan selama operasi pada semua pasien di kedua kelompok.
Peningkatan flap timpanomeatal dilakukan pada 36 (53,7%) pasien pada kelompok B. Waktu
operasi rata-rata secara signifikan lebih pendek pada kelompok A dibandingkan dengan
kelompok B (36,4 ± 3,8 vs 62,7 ± 4,2 menit, p <0,05). Selain itu, waktu pembedahan rata-rata
juga secara signifikan lebih pendek pada kasus tanpa elevasi flap TM dibandingkan dengan
kasus dengan elevasi flap TM pada kelompok fascia (48,6 ± 6,2 vs 87,3 ± 5,1 menit, p
<0,05). Semua insisi tragal telah sembuh pada minggu ke 2 pasca operasi pada kelompok
cangkok lapis ganda. Semua pasien ditindaklanjuti setidaknya selama 18 bulan. Periode
tindak lanjut rata-rata adalah 20,2 ± 1,9 bulan di Grup A dan 21,3 ± 2,6 bulan di Grup B
(Tabel.1).

Keuntungan pendengaran

ABG pra dan pasca operasi ditunjukkan pada Tabel.2. Rata-rata ABG adalah sebelum 23,26
± 8,34 db, pasca-6 bulan 11,35 ± 3,27 dB, dan pasca-12 bulan 9,61 ± 2,54 db pada Grup A;
perbedaannya bermakna secara statistik (p = 0,001). Di Grup B, rata-rata ABG adalah
sebelum 24,15 ± 7,84 dB, pasca-6 bulan 10,12 ± 2,43 dB dan pasca-12 bulan 9,43 ± 3,28 dB;
sekali lagi, perbedaannya bermakna secara statistik (p = 0,001).

Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara Grup A dan Grup B dalam nilai
ABG sebelum (p = 0,794) atau pasca-6 bulan (p = 0.832) atau nilai ABG pasca-12 bulan (p =
0.895). Juga, tidak ada perbedaan kelompok yang signifikan yang ditemukan pada rata-rata
peningkatan ABG pasca-6 bulan (p = 0,836) atau peningkatan ABG pasca-12 bulan (p =
0,811).

Pada 6 bulan pasca operasi, perbedaan tidak signifikan untuk tingkat keberhasilan
pendengaran ABG ≤ 20 dB antara kelompok A dan kelompok B (94.0% vs 91.0%, P =
0.742), namun tingkat keberhasilan pendengaran ABG ≤ 10 dB di Grup B secara signifikan
lebih tinggi daripada di Grup A pada uji sampel berpasangan (88,1% vs 70,1%, p = 0,019).

Pada 12 bulan pasca operasi, perbedaan tingkat keberhasilan pendengaran tidak signifikan
antara Grup A dan Grup B terlepas dari ABG ≤ 20 dB (95,5% vs 86,6%, P = 0,232) atau ≤ 10
dB (86,6% vs 83,6% , P = 0,808) (Tabel 3).

Tingkat keberhasilan dan komplikasi cangkok

Tingkat keberhasilan pencangkokan adalah 98,5% (66/67) di Grup A dan 94,0% (63/67) di
Grup B pada 6 bulan, perbedaannya tidak signifikan secara statistik (p = 0,362). Namun,
tingkat keberhasilan cangkok adalah 97,0% (65/67) di Grup A dan 85,1% (57/67) di Grup B
pada 12 bulan, perbedaannya signifikan secara statistik (p = 0,034) (Tabel.3).

Di Grup A, perforasi lubang-jarum sisa terlihat pada satu pasien dan perforasi ulang kecil
pada pasien lain. Di Grup B, perforasi lubang-jarum residual terlihat pada empat pasien
sementara medialisasi cangkok (n = 1) dan perforasi ulang (n = 5) terjadi di 6 pasien lainnya
(Tabel 4).

Tidak ada komplikasi lain, seperti gangguan pendengaran sensorineural iatrogenik,


kelumpuhan saraf wajah, vertigo, atau tinnitus, graft lateralisasi atau tumpul yang signifikan
yang diamati selama periode tindak lanjut pada kedua kelompok. Pemeriksaan endoskopi
menemukan bahwa graft perikondrium lateral secara bertahap membentuk kerak pada semua
pasien di Grup A selama rata-rata periode tindak lanjut 20,2 ± 1,9 bulan (Gbr. 4). Namun,
hanya satu pasien (1,49%) yang memiliki mutiara keratin kecil pada kuadran anterosuperior
pada kelompok cangkok lapisan ganda, yang diangkat dengan endoskopi (Gbr. 5). Namun
demikian, CT menunjukkan telinga tengah yang mengalami pneumatisasi baik, tidak ada
pasien yang mengembangkan kolesteatoma telinga tengah pada kedua kelompok selama
periode tindak lanjut.

Diskusi

Tidak ada kesepakatan yang pasti dalam hal jenis teknik bedah dan bahan cangkok yang akan
digunakan untuk myringoplasty, atau mengenai perawatan pasca operasi. Penggunaan
cangkok tulang rawan telah menyebar luas dan sering diterapkan pada kasus COM. Penelitian
sebelumnya membandingkan tingkat keberhasilan anatomi dan fungsional dari cangkok
tulang rawan dan fasia. Özdamar dkk. [13, 14] melaporkan tidak ada perbedaan signifikan
dalam tingkat retensi cangkok antara tulang rawan dan kelompok fasia mereka, serta tidak
ada perbedaan kelompok yang signifikan dalam keberhasilan fungsional. Demikian juga,
Bhattacharya et al. [15] melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat
keberhasilan morfologi antara kelompok tulang rawan dan fasia mereka. Yung dkk. [16]
melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat pengambilan cangkok antara
kelompok fascia dan tulang rawan (84,2% vs 80%).

Dalam penelitian ini, meskipun tingkat keberhasilan cangkok tidak berbeda nyata (98,5% vs
94,0%, p = 0,362) pada 6 bulan antara kelompok cangkok lapisan ganda dan cangkok fasia,
tingkat keberhasilan cangkok di Grup A secara signifikan lebih tinggi. dibandingkan dengan
Grup B (97.0% vs 85.1%, P = 0.034) pada 12 bulan. Hasil ini serupa dengan penelitian
sebelumnya. Guler dkk. [17] melaporkan bahwa tingkat keberhasilan cangkok adalah 76,2%
pada kelompok fasia mereka, tetapi secara signifikan lebih tinggi, pada 93,5%, pada
kelompok tulang rawan (p = 0,048). Demikian pula, Kolethekkat et al. [18] melaporkan
tingkat penyembuhan cangkok 94,7% pada kelompok tulang rawan mereka, dibandingkan
70% pada kelompok fasia. Mohanty dkk. [19] melaporkan tingkat keberhasilan cangkok
91,95% pada kelompok tulang rawan mereka, dibandingkan 79% pada kelompok fasia.
Sebuah metaanalisis studi yang membandingkan tulang rawan dengan fascia tympanoplasty
melaporkan tingkat integrasi cangkok secara keseluruhan masing-masing 92 dan 82% (p
<0,001) [20]. Cangkok tulang rawan kaku, dan tahan terhadap retraksi, tekanan negatif
telinga tengah dan infeksi; itu juga mempertahankan viabilitas dan bentuknya untuk waktu
yang lama dengan adanya patologi telinga tengah [21]. Meskipun tingkat keberhasilan
cangkok fasia lebih rendah dibandingkan dengan cangkok tulang rawan atau perikondrium di
sebagian besar penelitian [17-20], kami melakukan myringoplasty cangkok perikondrium
kartilago lapisan ganda dalam penelitian ini. Cangkok tulang rawan dengan perikondrium
yang masih menempel ditempatkan medial ke TM sisa dan annulus, sedangkan perikondrium
bebas lateral ditempatkan lateral maleus, sisa TM, annulus dan bahkan EAC. Cangkok
kartilageperikondrium masih dihubungkan oleh tangkai perikondrium; ini memastikan bahwa
bahan cangkok lapisan ganda benar-benar menutupi perforasi dan menghindari varians posisi.
Teknik cangkok lapisan ganda juga memperkuat stabilitas. Tulang rawan terus menerus
menerima makanan melalui difusi dari permukaan, suatu proses yang difasilitasi oleh
perikondrium [22].

Teknik ini mirip dengan teknik kupu-kupu; Namun, alih-alih membelah tulang rawan,
cangkok perikondrium digunakan untuk mendukung cangkok tulang rawan. Di sisi lain,
cangkok perikondrium menutupi permukaan sisa TM dan berfungsi sebagai perancah untuk
memandu migrasi epitel skuamosa luar [23]. Prosedurnya tidak rumit, yang dapat dilakukan
oleh ahli bedah telinga dengan teknik endosokopi berpengalaman dan bedah mikroskopis
telinga tengah. Demikian pula, teknik ini akan layak dilakukan dengan mikroskop jika tepi
perforasi cukup terbuka. Selain itu, meskipun perforasi kecil tidak dimasukkan dalam
penelitian ini, teknik ini juga dapat diterapkan untuk memperbaiki perforasi yang lebih kecil.

Beberapa penelitian melaporkan tingkat keberhasilan cangkok yang tinggi menggunakan


kupu-kupu tulang rawan myringoplasty [9-12, 22]. Penelitian lain melakukan teknik cangkok
lapis ganda. Bedri dkk. [24] melaporkan tingkat keberhasilan pencangkokan 76% dengan
cangkok perikondrium lapisan tunggal, 78% dengan perikondrium lapisan tunggal dengan
pencangkokan pulau tulang rawan, dan 90% dengan lapisan ganda (satu lapisan dengan
penutup perichondrium tragal bebas dan yang lainnya dengan flap perichondrial tragal tempat
pulau tulang rawan tetap menempel). Nemade dkk. [25] melaporkan tingkat keberhasilan
pengambilan cangkok 97,9% menggunakan cangkok berlapis ganda dengan fasia underlaid
dan fasia areolar berlapis, dibandingkan 83,3% dengan teknik fasia underlay dan 95,8%
dengan teknik tulang rawan underlay. Jadi, penutupan lapisan ganda lebih unggul dari
penutupan lapisan tunggal. Itu teknik berlapis ganda mempertahankan kontak erat dari
cangkok dan sisa TM, dan stabilitas yang memadai dari cangkok tulang rawan.

Elevasi flap timpanomeatal adalah salah satu langkah paling mendasar selama sebagian besar
myringoplasty untuk memperbaiki perforasi besar atau marginal [3, 14, 26]. Elevasi flap
timpanomeatal dapat meningkatkan dukungan cangkok fasia dan menghindari risiko jatuh
karena perforasi marginal [3]. Namun, peningkatan flap timpanomeatal tidak hanya
membutuhkan durasi operasi yang lebih lama tetapi juga meningkatkan perdarahan EAC dan
dengan demikian mempengaruhi bidang operasi endoskopi [11,14]. Dalam penelitian ini,
kami tidak meninggikan flap timpanomeatal untuk setiap perforasi pada kelompok cangkok
lapis ganda sedangkan elevasi flap timpani pada 53,7% kasus pada kelompok fasia. Waktu
operasi rata-rata secara signifikan lebih pendek pada kelompok cangkok lapisan ganda
dibandingkan dengan kelompok cangkok fasia. Waktu operasi rata-rata juga secara signifikan
lebih pendek pada kasus tanpa elevasi flap TM dibandingkan dengan kasus dengan elevasi
flap TM pada kelompok fascia. Selain itu, beberapa penulis percaya bahwa tanpa atau
terbatasnya peningkatan flap timpanomeatal akan menghasilkan penyembuhan luka yang
cepat dan meningkatkan keberhasilan retensi cangkok dengan kelanjutan perfusi darah [14,
26]. Elevasi flap timpani tidak diperlukan dengan teknik kupu-kupu [9-12, 22]. Cangkok
komposit tulang rawan dapat dengan mudah diambil dan dibentuk dari bidang bedah yang
ada; tidak memerlukan pencukuran rambut atau pembedahan ekstensif. Meskipun insisi
tragus tidak dijahit dalam penelitian ini, insisi tersebut dicapai dengan balutan kain kasa di
EAC.

Hampir semua penelitian termasuk kelompok fasia dan tulang rawan melaporkan tidak ada
perbedaan di antara mereka dalam hal hasil fungsional dari myringoplasty [13-20]. Sebelum
dan sesudah operasi, tidak ada perbedaan statistik yang ditemukan pada rata-rata perolehan
ABG antara kelompok cangkok tulang rawan lapis ganda dan kelompok cangkok fasia.
Namun, dalam penelitian ini, meskipun tingkat keberhasilan pendengaran ABG ≤ 20 dB
serupa di antara dua kelompok (94,0% vs 91,0%) pada 6 bulan, tingkat keberhasilan
pendengaran ABG ≤ 10 dB pada kelompok cangkok fasia secara signifikan lebih tinggi
daripada bahwa dari kelompok cangkok tulang rawan lapis ganda (88,1% vs 70,1%, P =
0,019) pada 6 bulan. Namun demikian, perbedaan tingkat keberhasilan pendengaran tidak
signifikan antara Grup A dan Grup B terlepas dari ABG ≤ 20 dB (95,5% vs 86,6%, P =
0,232) atau ≤ 10 dB (86,6% vs 83,6%, P = 0,808) di 12 bulan pasca operasi. Jari ini juga
dikonfirmasi oleh penelitian lain [27]. Wu PW dkk. [27] menyarankan bahwa perforasi besar
mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk penyembuhan dan pembentukan kembali
jaringan antara cangkok tulang rawan dan TM asli, dan bahkan maleus.

Sebuah meta-analisis baru-baru ini yang membandingkan cangkok tulang rawan dan fasia [2]
menunjukkan bahwa myringoplasty menggunakan cangkok tulang rawan memiliki tingkat
pengambilan cangkok yang lebih baik daripada menggunakan cangkok fasia temporalis,
meskipun hasil pendengaran serupa. Selain itu, cangkok tulang rawan ketebalan penuh
menghasilkan hasil pendengaran yang lebih baik daripada cangkok fasia temporalis, kecuali
pada subkelompok tulang rawan yang diiris. Yegin dkk. [28] menemukan bahwa hasil
fungsional dengan tulang rawan tidak berbeda dengan fasia, meskipun tulang rawan tragal
tidak menipis.

Salah satu masalah utama dengan cangkok lateral adalah tumpul. Namun, anehnya hal ini
tidak berkembang di seri ini. Salah satu alasan yang mungkin adalah bahwa Biodegradable
Nasopore dikemas selama 3–4 minggu di EAC untuk mencegah hal ini terjadi. Alasan lain
yang mungkin adalah bahwa cangkok perikondrium lateral secara bertahap membentuk kerak
pada semua pasien dalam penelitian ini. Kami berspekulasi bahwa hanya cangkok tulang
rawan medial yang bertahan untuk menutup perforasi. Meski demikian, mekanisme pastinya
masih belum jelas, diharapkan studi lebih lanjut.

Perkembangan kolesteatoma adalah perhatian lain saat menggunakan teknik cangkok tulang
rawan-perikondrium lapis ganda. Kerugian teoritis dari teknik cangkok lapisan ganda
berkaitan dengan cakupan cangkok dari lapisan dangkal TM, yang dapat dengan mudah
menyembunyikan patologi apapun sampai terjadi kerusakan yang signifikan, setelah itu
komplikasi dapat terwujud. Lapisan superfisial TM yang awalnya berbatasan dengan margin
cangkok mungkin bermigrasi ke bawah cangkok alih-alih menutupinya, yang dapat
menyebabkan kolesteatoma. Namun, cangkok perikondrium lateral secara bertahap
membentuk kerak selama periode tindak lanjut rata-rata 20,2 ± 1,9 bulan, hanya satu pasien
(1,49%) yang memiliki mutiara keratin kecil di kuadran anterosuperior, yang diangkat
dengan endoskopi. Olarieta dkk. [29] menjalani myringoplasty cangkok fasia medial dan
lateral ganda dan melaporkan 4% dari mutiara epitel. Untungnya, CT menunjukkan bahwa
tidak ada pasien yang mengembangkan kolesteatoma pada kedua kelompok dalam penelitian
ini. Teknik sekarang ini mirip dengan teknik kupu-kupu. Tidak ada kolesteatoma yang
diamati pada penelitian sebelumnya menggunakan teknik kupu-kupu [9-12, 22]. Dua studi
myringoplasty cangkok lapisan ganda baru-baru ini pada orang dewasa juga melaporkan
tidak ada kasus kolesteatoma dan mutiara epitel [24, 25]. Namun, penelitian ini adalah uji
coba terkontrol secara acak yang menggunakan prosedur pengacakan sederhana. Selain itu,
terkadang sulit untuk membedakan kepadatan jaringan lunak di belakang cangkok tulang
rawan menggunakan CT. Magnetic Resonance Imaging (MRI) bisa lebih baik untuk
memantau kolesteatoma jangka panjang setelah operasi. Selain itu, meskipun rata-rata tindak
lanjut adalah 18 bulan dalam penelitian ini, durasi tindak lanjut ini merupakan batasan
potensial, potensi risiko pembentukan kolesteatoma akan tetap ada di masa depan, tindak
lanjut lebih lanjut harus diperingatkan.

Kesimpulan

Teknik cangkok lapisan ganda perikondrium-kartilago endoskopik dapat dilakukan untuk


memperbaiki perforasi sedang atau lebih besar, memiliki tingkat keberhasilan cangkok
jangka panjang yang lebih baik dan waktu operasi yang lebih sedikit dibandingkan dengan
teknik cangkok fasia lapisan tunggal. Namun, hasil pendengaran jangka panjang sama untuk
teknik penutupan lapisan tunggal dan ganda.