PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGGENG
Jl. Nasional Nomor 107 Manggeng Kode Pos 23762

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS MANGGENG
Nomor : 133/SK/KA-PKM.MGG/2017
Lampiran : 1 (satu) berkas

TENTANG
PENDATAAN KADARZI
DI PUSKESMAS MANGGENG

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA PUSKESMAS MANGGENG

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatakan kualitas pelayanan kesehatan di Puskesmas

Manggeng maka perlu dilaksanakan Pendataan Kadarzi demi tercapainya
misi kecamatan Sehat;

b. Bahwa Masyarakat yang ada di wilayah kerja Puskesmas perlu dipantau

kesadaran akan gizi keluarganya;

c. Bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut perlu dituangkan dalam Surat

Keputusan Kepala Puskesmas Manggeng.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2001, tentang Standar

Pelayanan Kesehatan;

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

564/Menkes/SK/VIII/2006, tentang pedoman pelaksanaan Desa Siaga;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

828/Menkes/SK/IX/2008, tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;

5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2011, tentang Pedoman

Tekhnis Pelayanan Kesehatan Dasar;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014,

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENDATAAN

KADARZI DI PUSKESMAS MANGGENG

Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Manggeng tentang Pendataan Kadarzi;

Kedua : Mengangkat Nama yang tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini
ditugaskan menjadi petugas Pendataan Kadarzi;

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan
diadakan perbaikan seperlunya;

Ditetapkan di : MANGGENG
Pada Tanggal : 03 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS
MANGGENG

dr. Hessi Arfina

NIP. 19820320 200804 2 001
 SISTEM MANAJEMEN

PENDATAAN KADARZI
PUSKESMAS MANGGENG
Jl. Nasional No. 107. Kecamatan Manggeng Kode Pos 23762
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
KAB. ACEH BARAT
ACEH BARAT DAYA
DAYA
No. Dokumen :133/SK/KA-PKM.MGG/I/2017 No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 03 Januari 2017 Hal.: 1/4

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS

NOMOR : 133/SK/KA-PKM.MGG/I/2017
TENTANG PENDATAAN KADARZI

SUSUNAN TIM PENDATAAN KADARZI

JABATAN
NO NAMA STRUKTURAL/ TIM PEMANTAUAN
FUNGSIONAL PERTUMBUHAN BALITA
1 2 3 4

1. dr. Leli Yuliani Kepala Puskesmas Penanggung jawab

2. Hj. Ratna Jumalia TPG Koordinator Pelaksana Harian
3. Hj. Yanti Widayanti, S.ST Bikor Anggota
4. Mira Rahmi U., A.Md.Keb Bides MANGGENG Anggota
5. Devi Oktaviani, A.Md.Keb Bides Keresek Anggota
6. Titin Rustini, A.Md.Keb Bides Wanakerta Anggota
7. Elfira Ranti H., A.Md.Keb Bides Kertajaya Anggota
8. Eneng Sri R.K.D., A.Md.Keb Bides Padasuka Anggota
9. Hj. Noli Rofyati, A.Md.Keb Bides Cibunar Anggota
10. Hj. Yati Rohayati, S.ST Bides Sindangsuka Anggota
11. Cucu H., A.Md.Keb Bides Karyamukti Anggota
12. Hj. Inoh, S.ST Bides Girimukti Anggota
13. Siska Mariana, A.M.Keb Bides Sukalilah Anggota
14. Teni Denawati, A.Md.Keb Bides Mekarsari Anggota
15. Ani R. Kader Posyandu RW 01 Anggota Tk Desa
16. Otih M. Kader Posyandu RW 02 MANGGENG
17. Endah S. Kader Posyandu RW 03 Anggota Tk Desa
18. Titing Kader Posyandu RW 04 MANGGENG
19. Euis Paliah Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa
20. Nunung Kader Posyandu RW 06 MANGGENG
21. Eem Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa
22. Imas K. Kader Posyandu RW 08 MANGGENG
23. Oon S. Kader Posyandu RW 09 Anggota Tk Desa
24. Tuti Kader Posyandu RW 10 MANGGENG
25. Tini Kader Posyandu RW 11 Anggota Tk Desa
26. Eulis Kader Posyandu RW 12 MANGGENG
27. Kokom Kader Posyandu RW 13 Anggota Tk Desa
28. Eni Kader Posyandu RW 01 MANGGENG
29. Yanti Kader Posyandu RW 02 Anggota Tk Desa
30. Engkus Kader Posyandu RW 03 MANGGENG
31. Dena Kader Posyandu RW 04 Anggota Tk Desa
 MANGGENG
Anggota Tk Desa
MANGGENG
Anggota Tk Desa
MANGGENG
Anggota Tk Desa
MANGGENG
Anggota Tk Desa
MANGGENG
Anggota Tk Desa Keresek
Anggota Tk Desa Keresek
Anggota Tk Desa Keresek
Anggota Tk Desa Keresek
No. Dokumen : 133/SK/KA-PKM.MGG/I/2017 No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 03 Januari 2017 Hal.: 2/4
32. Dewi Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa Keresek
33. Momi Kader Posyandu RW 06 Anggota Tk Desa Keresek
34. Iis Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa Keresek
35. Yuli Kader Posyandu RW 08 Anggota Tk Desa Keresek
36. Ida Kader Posyandu RW 09 Anggota Tk Desa Keresek
37. Yanti Kader Posyandu RW 10 Anggota Tk Desa Keresek
38. Dedeh Kader Posyandu RW 11 Anggota Tk Desa Keresek
39. Iyam Kader Posyandu RW 12 Anggota Tk Desa Keresek
40. Een Kader Posyandu RW 13 Anggota Tk Desa Keresek
41. Wati Kader Posyandu RW 14 Anggota Tk Desa Keresek
42. Entin K. Kader Posyandu RW 01 Anggota Tk Desa Wanakerta
43. Siti Amisah Kader Posyandu RW 02 Anggota Tk Desa Wanakerta
44. Nonemh Kader Posyandu RW 03 Anggota Tk Desa Wanakerta
45. Diah Kader Posyandu RW 04 Anggota Tk Desa Wanakerta
46. Imas Rianti Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa Wanakerta
47. Ai Ernawati Kader Posyandu RW 06 Anggota Tk Desa Wanakerta
48. Maepudah Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa Wanakerta
49. Mulyani Kader Posyandu RW 08 Anggota Tk Desa Wanakerta
50. Adah Ipah Kader Posyandu RW 09 Anggota Tk Desa Wanakerta
51. Kiah Kader Posyandu RW 10 Anggota Tk Desa Wanakerta
52. Yuyun Kader Posyandu RW 11 Anggota Tk Desa Wanakerta
53. Ade Atikah Kader Posyandu RW 12 Anggota Tk Desa Wanakerta
54. Yati Maria Kader Posyandu RW 13 Anggota Tk Desa Wanakerta
55. Ida Parida Kader Posyandu RW 14 Anggota Tk Desa Wanakerta
56. Popong Kader Posyandu RW 15 Anggota Tk Desa Wanakerta
57. Siti Saebah Kader Posyandu RW 16 Anggota Tk Desa Wanakerta
58. Titin Kader Posyandu RW 01 Anggota Tk Desa Kertajaya
59. Rida Kader Posyandu RW 02 Anggota Tk Desa Kertajaya
60. Susi Kader Posyandu RW 03 Anggota Tk Desa Kertajaya
61. Karwati Kader Posyandu RW 04 Anggota Tk Desa Kertajaya
62. Emi A. Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa Kertajaya
63. Suryati Kader Posyandu RW 06 Anggota Tk Desa Kertajaya
64. Supriatin Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa Kertajaya
65. Ade Manah Kader Posyandu RW 08 Anggota Tk Desa Kertajaya
66. E Aminah Kader Posyandu RW 09 Anggota Tk Desa Kertajaya
67. Yuyun Kader Posyandu RW 10 Anggota Tk Desa Kertajaya
68. Yeti S. Kader Posyandu RW 11 Anggota Tk Desa Kertajaya
69. Marni Kader Posyandu RW 12 Anggota Tk Desa Kertajaya
70. Yani S. Kader Posyandu RW 13 Anggota Tk Desa Kertajaya
71. O. Jubaedah Kader Posyandu RW 14 Anggota Tk Desa Kertajaya
72. Juju J. Kader Posyandu RW 15 Anggota Tk Desa Kertajaya
73. Nyai Apong Kader Posyandu RW 16 Anggota Tk Desa Kertajaya
74. Elis Kartika Kader Posyandu RW 01 Anggota Tk Desa Padasuka
75. Iis Hasanah Kader Posyandu RW 02 Anggota Tk Desa Padasuka
76. Nani Kader Posyandu RW 03 Anggota Tk Desa Padasuka
77. Beti Kader Posyandu RW 04 Anggota Tk Desa Padasuka
78. Amas Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa Padasuka
79. Elis Kader Posyandu RW 06 Anggota Tk Desa Padasuka
80. Eulis R. Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa Padasuka
81. Popon Jubaedah Kader Posyandu RW 08 Anggota Tk Desa Padasuka
82. Hawati Kader Posyandu RW 09 Anggota Tk Desa Padasuka
No. Dokumen : 133/SK/KA-PKM.MGG/I/2017 No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 03 Januari 2017 Hal.: 3/4
90. Yayah R. Kader Posyandu RW 10 Anggota Tk Desa Padasuka
91. Yayah Kader Posyandu RW 01 Anggota Tk Desa Cibunar
92. Nining Kader Posyandu RW 02 Anggota Tk Desa Cibunar
93. Imas Kader Posyandu RW 03 Anggota Tk Desa Cibunar
94. Muswati Kader Posyandu RW 04 Anggota Tk Desa Cibunar
95. Iis Tuti Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa Cibunar
96. Dede Sumartini Kader Posyandu RW 06 Anggota Tk Desa Cibunar
97. Yeni Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa Cibunar
98. Entin Kader Posyandu RW 08 Anggota Tk Desa Cibunar
99. Ageung Kader Posyandu RW 09 Anggota Tk Desa Cibunar
100. Irnawati Kader Posyandu RW 10 Anggota Tk Desa Cibunar
101. Ai Nurlalela Kader Posyandu RW 11 Anggota Tk Desa Cibunar
102. Cucum Kader Posyandu RW 12 Anggota Tk Desa Cibunar
103. Ai Kader Posyandu RW 13 Anggota Tk Desa Cibunar
104. Dede Tarsiah Kader Posyandu RW 14 Anggota Tk Desa Cibunar
105. Ade Yuningsih Kader Posyandu RW 01 Anggota Tk Desa Sindangsuka
106. Apong Kader Posyandu RW 02 Anggota Tk Desa Sindangsuka
107. Yayah Kader Posyandu RW 03 Anggota Tk Desa Sindangsuka
108. Oneng Kader Posyandu RW 04 Anggota Tk Desa Sindangsuka
109. Elis Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa Sindangsuka
110. Iseu Kader Posyandu RW 06 Anggota Tk Desa Sindangsuka
111. Teti Sumiati Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa Sindangsuka
112. Ai Kurniasih Kader Posyandu RW 08 Anggota Tk Desa Sindangsuka
113. Nani Kader Posyandu RW 09 Anggota Tk Desa Sindangsuka
114. Siti Aminah Kader Posyandu RW 10 Anggota Tk Desa Sindangsuka
115. Siti Jenab Kader Posyandu RW 11 Anggota Tk Desa Sindangsuka
116. Ai Komaryati Kader Posyandu RW 12 Anggota Tk Desa Sindangsuka
117. Ismaryati Kader Posyandu RW 13 Anggota Tk Desa Sindangsuka
118. Elis Kader Posyandu RW 01 Anggota Tk Desa Karyamukti
119. Kokom Kader Posyandu RW 02 Anggota Tk Desa Karyamukti
120. Ratna Kader Posyandu RW 03 Anggota Tk Desa Karyamukti
121. Maemunah Kader Posyandu RW 04 Anggota Tk Desa Karyamukti
122. Enung Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa Karyamukti
123. Ela Kader Posyandu RW 06 Anggota Tk Desa Karyamukti
124. Susi Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa Karyamukti
125. Yanti Kader Posyandu RW 08 Anggota Tk Desa Karyamukti
126. Sumarni Kader Posyandu RW 01 Anggota Tk Desa Girimukti
127. Edeh Kader Posyandu RW 02 Anggota Tk Desa Girimukti
128. Ai Rosidah Kader Posyandu RW 03 Anggota Tk Desa Girimukti
129. Popong Kader Posyandu RW 04 Anggota Tk Desa Girimukti
130. Nurhaniah Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa Girimukti
131. Yaya Kader Posyandu RW 06 Anggota Tk Desa Girimukti
132. Iner Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa Girimukti
133. Entin Kader Posyandu RW 08 Anggota Tk Desa Girimukti
134. Iis Kader Posyandu RW 09 Anggota Tk Desa Girimukti
135. Ai Kader Posyandu RW 10 Anggota Tk Desa Girimukti
136. Dede Kader Posyandu RW 11 Anggota Tk Desa Girimukti
137. Entin Kader Posyandu RW 01 Anggota Tk Desa Sukalilah
138. Enung Kader Posyandu RW 02 Anggota Tk Desa Sukalilah
139. Yani Kader Posyandu RW 03 Anggota Tk Desa Sukalilah
140. Mamah Kader Posyandu RW 04 Anggota Tk Desa Sukalilah
No. Dokumen : 133/SK/KA-PKM.MGG/I/2017 No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 03 Januari 2017 Hal.: 4/4
141. Ai Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa Sukalilah
142. Enak Kader Posyandu RW 06 Anggota Tk Desa Sukalilah
143. Euis Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa Sukalilah
144. Yuyun Kader Posyandu RW 08 Anggota Tk Desa Sukalilah
145. Yuli Kader Posyandu RW 09 Anggota Tk Desa Sukalilah
146. Menah Kader Posyandu RW 10 Anggota Tk Desa Sukalilah
147. Isnaeni Kader Posyandu RW 11 Anggota Tk Desa Sukalilah
148. Siti Kader Posyandu RW 12 Anggota Tk Desa Sukalilah
149. Oom Kader Posyandu RW 13 Anggota Tk Desa Sukalilah
150. Imas Kader Posyandu RW 14 Anggota Tk Desa Sukalilah
151. Siti Kader Posyandu RW 15 Anggota Tk Desa Sukalilah
152. Wulan Kader Posyandu RW 16 Anggota Tk Desa Sukalilah
153. Epoy Kader Posyandu RW 01 Anggota Tk Desa Mekarsari
154. Ani Mulyani Kader Posyandu RW 02 Anggota Tk Desa Mekarsari
155. Ela N. Kader Posyandu RW 03 Anggota Tk Desa Mekarsari
156. Eni Rohaeni Kader Posyandu RW 04 Anggota Tk Desa Mekarsari
157. Entin Maryati Kader Posyandu RW 05 Anggota Tk Desa Mekarsari
158. Ii Widaningsih Kader Posyandu RW 06 Anggota Tk Desa Mekarsari
159. Yayat Kader Posyandu RW 07 Anggota Tk Desa Mekarsari
160. Rohaeni Kader Posyandu RW 08 Anggota Tk Desa Mekarsari
161. Aam Kader Posyandu RW 09 Anggota Tk Desa Mekarsari
162. Rosmiati Kader Posyandu RW 10 Anggota Tk Desa Mekarsari

Ditetapkan di : MANGGENG
Pada Tanggal : 03 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS
MANGGENG

dr. Hessi Arfina

NIP. 19820320 200804 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGGENG
Jl. Nasional Nomor 107 Manggeng Kode Pos 23762

SURAT TUGAS
Nomor : 800/TU-016/I/2017

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Manggeng nomor : 133/SK/KA-

PKM.MGG/I/2017, tanggal 03 Januari 2017, tentang Pendataan Kadarzi, sebagaimana daftar
nama pada lampiran surat keputusan tersebut, maka dengan ini kami tugaskan untuk
melaksanakan :

Pendataan Kadarzi

Pada Puskesmas Manggeng Kecamatan Manggeng Kabupaten Aceh Barat Daya

terhitung mulai tanggal ditetapkannya surat tugas ini.

Selanjutnya dalam pekerjaan sehari-hari agar saudara melaksanakan tugas ini, taat dan
patuh pada segala perintah dan petunjuk atasan serta peraturan yang berlaku.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui
serta dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam surat tugas ini akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : MANGGENG
Pada Tanggal : 03 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS
MANGGENG

dr. Hessi Arfina

NIP. 19820320 200804 2 001