PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDAMULYA
Jl. Raya Sidamulya Desa Sidamulya Kec. Bongas-Indramayu 45255
Email: sidamulyapuskesmas@gmail.com

Bongas. 18 Maret 2021

Kepada :
Nomor :005/0300/PKM.SDM/III.2021 Yth. 1. Ka. PGRI Kec. Bongas
Lampiran : 1 Lampiran 2. KWKBP (SD se-Kec. Bongas)
Prihal : Pelaksanaan Vaksinasi COVID- 19
Bagi Guru SD Wil. Kerja UPTD di-
Puskesmas Sidamulya tempat

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Vaksinasi COVID-19 kepada Guru

SD di Wilayah kerja UPTD Puskesmas Sidamulya. Maka dengan ini kami mengundang
Bapak/Ibu untuk menghadiri acara tersebut yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 20 Maret 2021
Pukul : 07.30 wib s/d selesai
Tempat : Puskesmas Sidamulya

Dengan ini kami sampikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terimakasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDAMULYA

UWAR HIDAYAT, S.Kep

NIP. 19670415 198903 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDAMULYA
Jl. Raya Sidamulya Desa Sidamulya Kec. Bongas-Indramayu 45255
Email: sidamulyapuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini.

Nama : UWAR HIDAYAT. S.Kep

NIP : 19670415 198903 1 012

Jabatan : Kepala Puskesma Sidamulya

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Motor dengan STNK ( Terlampir) Benar dalam
keadaan Rusak berat.

Demikian Surat pernyataan ini, Semoga dapat digunakan seperlunya.

Bongas. 15 April 2021

PENGGUNA MOTOR

UWAR HIDAYAT, S.Kep

NIP. 19670415 198903 1 012