FORMULIR DETEKSI DINI COVID-19

(Update data 26 Maret)

Nama : No. HP :
NIK : Alamat :
Usia :

A. GEJALA
N PERTANYAAN YA TIDAK
O
1 Demam (≥38oC) / Riwayat demam
2 Batuk / Pilek / Nyeri tenggorokan / Sesak nafas (Pneumonia ringan)
3 ISPA berat / Pneumonia berat

B. FAKTOR RISIKO
N PERTANYAAN YA TIDAK
O
1 Riwayat perjalanan / tinggal di luar negeri dalam waktu 14 hari sebelum
tinggal gejala
Tanggal : ………………………
2 Riwayat perjalanan / tinggal di area transmisi lokal di Indonesia dalam
waktu 14 hari sebelum timbul gejala
Օ DKI Jakarta Օ Bandung
Օ Bekasi Օ Bogor
Օ Solo Օ Karawang
Օ Depok Օ Magetan
Օ Tangerang Օ Pontianak
Օ Malang Օ Makasar
Օ Surabaya Օ Lainnya
Tanggal : …………………
3 Memiliki riwayat kontak dengan kasus konfiemasi atau probable
COVID-19

CARA PENILAIAN
PDP ODP OTG KESIMPULAN
A1 + A2 + B1 A1 + B1 B3 PDP (Pasien Dalam Pengawasan)
ATAU ATAU
Օ Gejala Ringan
A1 + A2 + B2 A1 + B2
ATAU ATAU Օ Gejala Sedang
A1 + B3 A2 + B1
ATAU ATAU Օ Gejala Berat
A2 + B3 A2 + B2 ODP (Orang Dakam Pemantauan)
ATAU
A3 OTG (Otang Tanpa Gejala)