KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

#REF!

1 Tahun Anggaran : 2019

2 No. Bukti :
3 Akun : 524113

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat

Jumlah Uang : Rp. ……………………………………………………………

Terbilang : ……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..

Untuk pembayaran : Belanja perjalanan dinas dalam kota berupa transpor dalam kota lebih dari
8(delapan) jam

Berdasarkan SPD No. : ………………………………….

Tanggal : ………………………………….
Tempat : …………………………………….……. ke ………………………...………………….
Maksud kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka Riset Penanggulangan Masalah
Gizi untuk Pelaksanaan Studi Status Gizi Balita di 514 Kabupaten/Kota berupa
kegiatan Pengumpulan Data Enumerator tingkat Provinsi ................................
selama ..... (..........................) hari dari tgl ......................... s/d ............................
an ............................................. dkk sebanyak ............ (...........................................)
orang sesuai SPD, Surat Tugas dan tanda bukti terlampir.

Jakarta , …………………………2019

Yang Membayarkan

........................................
NIP. .................................

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan :

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar tgl.

Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Dr. Joko Irianto, SKM., M.Kes. Anggraeni, S.AP.

NIP 196203231986031001 NIP 198304072006042001
 Daftar : Rekapitulasi Belanja perjalanan dinas dalam kota berupa
transpor dalam kota lebih dari 8 jam
Dalam rangka : Pengumpulan Data Pelaksanaan Studi Status Gizi Balita di 514 Kabupaten/Kota
Tingkat Provinsi …………………………………………
Tahun Anggaran : 2019
Tanggal : ……………………………… Nomor bukti :
Tempat : ……………………………… Akun : 524113

Transpor Uang harian

No. Nama NIP Gol Lama Perjadin Tanggal Jumlah
dalam kota dalam kota

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Jumlah

Terbilang : ……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..

Jakarta , …………………………2019

Mengetahui/Menyetujui Yang membayarkan

Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Joko Irianto, SKM., M.Kes. ........................................

NIP 196203231986031001 NIP. .................................
 Peraturan Menteri Keuangan No.113/ PMK.05/2012 Tanggal 3 Juli 2012
tentang Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri, dan Pegawai Tidak Tetap.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : ....................................

Tanggal : ....................................

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Transpor dalam kota

Dari Desa Sutar ke Desa Seponti Jaya pp

1 hari x Rp. 150.000,- Rp. 150.000,-

2 Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Negeri

Uang harian dalam kota lebih dari 8(delapan) jam

20 hari x Rp. 150.000 Rp.

3 Uang Penginapan Perjalanan Dinas Dalam Negeri

…… hari x Rp…………… Rp.

Jumlah diterima Rp.

Terbilang :

……….…, ………….………..….. 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. …………………… Rp. ……………………

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Anggraeni, S.AP. …………………………………………………………….

NIP 198304072006042001 Non PNS

PERHITUNGAN RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. ………………….

Yang telah dibayar semula : Rp. ………………….
Sisa kurang /lebih : Rp. ………………….

Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Joko Irianto, SKM., M.Kes.

NIP 196203231986031001
 113/ PMK.05/2012 Tanggal 3 Juli 2012
n Dalam Negeri bagi Pejabat Negara,
dak Tetap.

HATAN
MASYARAKAT

KETERANGAN

…, ………….………..….. 2019

nerima jumlah uang sebesar

………………

nerima,

…………………………………………….
Non PNS

mbuat Komitmen,

rianto, SKM., M.Kes.

03231986031001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261088 JAKARTA PUSAT

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IGA MAWARNI, S. Kep. Ners

NIP : …………………………………………………………….
Jabatan : Enumerator

Berdasarkan SPD :
Nomor : ....................................
Tanggal : ....................................

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
,

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transpor dalam kota

Dari Desa Sutar ke Desa Seponti Jaya pp
1 hari x Rp. 150.000,- Rp. 150.000,-

2 Uang Penginapan Perjalanan Dinas Dalam Negeri

19 hari x Rp. 161.400 Rp. 3.066.600

Jumlah Rp. 3.216.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……….…, ………….………..….. 2019

Mengetahui/Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,

Dr. Joko Irianto, SKM., M.Kes. IGA MAWARNI, S. Kep. Ners

NIP 196203231986031001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara No. 29 Jakarta 10560 Kotak Pos 1226

Telepon: (021) 4261088 Faksimile: (021) 4243933

E-mail: p3esk@litbang.depkes.go.id, Website: http://www.litbang.depkes.go.id

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : .................................................................

= SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) =

1 Pejabat Pembuat Komitmen Dr. Joko Irianto, SKM., M.Kes / NIP 196203231986031001

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan

IGA MAWARNI, S. Kep. Ners
perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan golongan a. Non PNS

b. Jabatan/Instansi b. Enumerator

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 Maksud Perjalanan Dinas Pengumpulan Data Pelaksanaan Studi Status Gizi Balita di 514 Kabupaten/Kota di
Kabupaten Kayong Utara Provinsi Kalimantan Barat

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua Dan Speed Boat

6 a. Tempat berangkat a. Desa Telaga Arum

b. Tempat tujuan b. Desa Banyu Abang, Mas Bangun, Teluk Batang selatan, Dusun Besar

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 5 (Lima) hari

b. Tanggal berangkat b. 8 April 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 12 April 2019
baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. DIPA Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat 2019
b. Akun b. 2070.504.051.E.524113

10 Keterangan lain-lain Surat tugas nomor 449/ /KESKB-1 B/2019 tanggal 1 April 2019

Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal : ..........................................

Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Joko Irianto, SKM., M.Kes.

NIP 196203231986031001
 I. Berangkat dari
(Tempat kedudukan) :
Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

………………………………………….

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

………………………………………… …………………………………………

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

###

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(Tempat Kedudukan) :
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Joko Irianto, SKM., M.Kes. Dr. Joko Irianto, SKM., M.Kes.
NIP 196203231986031001 NIP 196203231986031001

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara No. 29 Kotak Pos 1226 Jakarta 10560 Indonesia
Telp : (021) 42872392, 4241921, 4261088 Fax. : (021) 42872392, 4241921

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : FATHURRAHMAN, S. Gz
Jabatan : ENUMERATOR
Pangkat/Golongan :
Tujuan Perjalanan :
Lama Perjalanan :
No. SPD dan Tgl :

No Uraian Kegiatan

……………… , ………………….. 2019

Yang berpergian

FATHURRAHMAN, S. Gz
 LAMPIRAN LAPORAN PERJALANAN DINAS
SPD NOMOR : ..............
TANGGAL : ..............

KOLOM PENGESAHAN KEDATANGAN

TIBA DI : ……………………… BERANGKAT DARI : ………………………

NO. BLOK SENSUS : ……………………… NO. BLOK SENSUS : ………………………
DESA : ……………………… DESA : ………………………
TANGGAL : ……………………… KE NO. BLOK SENSUS : ………………………
TANGGAL :

…………………………… ……………………………

TIBA DI : ……………………… BERANGKAT DARI : ………………………

NO. BLOK SENSUS : ……………………… NO. BLOK SENSUS : ………………………
DESA : ……………………… DESA : ………………………
TANGGAL : ……………………… KE NO. BLOK SENSUS : ………………………
TANGGAL :

…………………………… ……………………………

TIBA DI : ……………………… BERANGKAT DARI : ………………………

NO. BLOK SENSUS : ……………………… NO. BLOK SENSUS : ………………………
DESA : ……………………… DESA : ………………………
TANGGAL : ……………………… KE NO. BLOK SENSUS : ………………………
TANGGAL : ………………………

…………………………… ……………………………

TIBA DI : ……………………… BERANGKAT DARI : ………………………

NO. BLOK SENSUS : ……………………… NO. BLOK SENSUS : ………………………
DESA : ……………………… DESA : ………………………
TANGGAL : ……………………… KE NO. BLOK SENSUS : ………………………
TANGGAL : ………………………

…………………………… ……………………………

TIBA DI : ……………………… BERANGKAT DARI : ………………………

NO. BLOK SENSUS : ……………………… NO. BLOK SENSUS : ………………………
DESA : ……………………… DESA : ………………………
TANGGAL : ……………………… KE NO. BLOK SENSUS : ………………………
TANGGAL : ………………………

…………………………… ……………………………