Format CBE (Format Naratif)

Pada tanggal 13 Mei 2018 pukul 08.00 seorang pasien laki-laki yaitu Tn. S yang
berusia 45 tahun dibawa ke RS Gunung Sawo Semarang karena mengalami nyeri saat buang
air kecil. Klien mengatakan nyeri di bagian perut kiri bawah sejak 3 hari yang lalu. Skala
nyeri yang dirasakan yaitu 6. Klien mengatakan lemas tidak dapat beraktifitas secara mandiri.
Untuk bangun ditempat tidurnya ia dibantu oleh anggota keluarga lainnya. Setelah dibawa ke
Rumah Sakit, klien dibawa ke UGD dan perawat melakukan tindakan pemeriksaan TTV dan
pemeriksaan Lab sehingga didapat data:
Suhu tubuh : 36,50C, nadi : 80x/menit, TD : 120/80 mmhg, RR : 20x/menit, data lab tanggal
13 Mei 2018 Hb : 13 gr/dl, Ht 38%, LED 15mm/jam, leukosit 7.900 ribu/ul, trombosit
256.000 ribu/ul, transferrin 12mg/100ml, albumin 3mg/100ml, Na 127 meg/l, k 2,9meg/l, cp
27 meg/l, terapi obat ceftriaxon 2x2gr. Berdasarkan pemeriksaan ini dan pemeriksaan dokter,
klien di diagnosa mengalami gangguan pola eliminasi urine berdasarkan nyeri saat BAK.
Pada pukul 11.30 perawat menghitung balance cairan dan didapat data bahwa intake
urine klien lebih sedikit dibandingkan output urine klien. Sehingga perawat melakukan
peningkatan pemasukan cairan klien yaitu dengan memasang infus RL (2kolf dalam 2 jam).
Selanjutnya berdasarkan order dokter, perawat melakukan pemberian injeksi Batugin 30mg
dan injeksi Natrium Bikarbonat 30mg, dan perawat memonitoring ttv setiap 20 menit sekali.
Setelah 6 jam pasien merespon tindakan yang dilakukan perawat. Respon klien yang didapat
yaitu TTV klien stabil, skala nyeri di bagian perut berkurang menjadi 2 dan klien dapat
istirahat.
Format PIE

N EVALUASI TTD
TGL/JAM PROBLEM INTERVENSI
O
1 11 Mei Gangguan Tujuan: Klien dapat BAB S: Klien mengatakan
2018 Bowel normal setelah dilakukan sudah dapat BAB
Pukul Eliminasi b.d perawatan selama 3 x 24 dengan lancar, dan
10.00 WIB pemenuhan jam mau mengonsumsi ERIKA
kebutuhan Kriteria hasil: buah-buahan dan
nutrisi yang 1. Klien sayur-sayuran
tidak mendapatkan O:
seimbang nutrisi yang cukup - Bising usus:
dengan gizi 10x/menit
seimbang - Makan
2. Klien dapat BAB dengan lauk-
lancar maksimal pauk dan
dalam waktu 2 x sayuran
24 jam - Perkusi
Rencana tindakan: abdomen
1. Kaji penegtahuan tympani
klien mengenai A: Masalah teratasi
pemahaman P: Hentikan
tentang nutrisi Intervensi
2. Anjurkanklien
makan sayur dan
buah
3. Anjurkan klien
makan makanan
yang tidak bergas
4. Lakukan
auskultasi bising
usus
Format Focus

Tanggal/Waktu/Tanda tangan FOCUS CATATAN KEPERAWATAN

Kategori: DAR
11 Mei 2018 Ketidakefektifan DATA :
Pukul 09.20 WIB bersihan jalan nafas DS :
b.d penyempitan Pasien mengatakan sesak nafas
jalan nafas
DO :
TD : 150/100
N : 93X/MENIT
Erika S : 38OC
RR : 28X/MENIT
Ada wheezing

ACTION :
a. Monitor TTV
b. Anjurkan klien untuk
membatasi aktifitas
c. Melonggarkan pakaian klien
d. Anjurkan klien untuk
minum air hangat
e. Kolaborasi pemberian kanul
O2 dan pemberian obat
brankodilator dengan
dokter
f. Posisikan klien semifowler

RESPONSE :
a. TTV
- TD: 110/80
- N: 88X/MENIT
- S: 36OC
- RR: 26X/MENIT
b. Klien mengatakan bahwa
sesak nafasnya sudah mulai
berkurang dan lebih nyaman
ketika bernafas dengan posisi
semi fowler