N DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

O
1. Hipertermia (00007)

Definisi
Suhu inti tubuh di atas kisaran
normal karena kegagalan
termoregulasi.

Batasan karakteristik :
 Apnea
 Bayi tidak dapat
mempertahankan menyusu
 Gelisah
 Hipotensi
 Kejang
 Koma
 Kulit kemerahan
 Kulit terasa hangat
 Letargi
 Postur abnormal
 Stupor
 Takikardia
 Takipnea
 vasodilatasi

Faktor yang berhubungan :

 Agen farmaseutikal
 Aktivitas berlebihan
 Dehidrasi
 Iskemia
 Pakaian yang tidak sesuai
 Peningkatan laju metabolisme
 Penurunan perspirasi
 Penyakit
 Sepsis
 Suhu lingkungan tinggi
 Trauma
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
2. Nyeri akut (00132) Tingkat Nyeri (2102) Pemberian Analgesik (2210)
Indikator:  Tentukan lokasi, karakteristik,
Definisi 1: Berat kualitas dan derajat nyeri
Pengalaman sensori dan emosional 2: Cukup berat sebelum pemberian obat.
tidak menyenangkan yang muncul 3: Sedang  Cek instruksi dokter tentang
akibat kerusakan jaringan aktual 4: Ringan jenis obat, dosis dan frekuensi.
atau potensial atau yang 5: Tidak ada  Cek riwayat alergi.
digambarkan sebagai kerusakan, Setelah dilakukan tindakan  Monitor vital sign sebelum dan
awitan yang tiba-tiba atau lambat keperawatan selama …x… jam, sesudah pemberian analgesik.
dari intensitas ringan hingga berat nyeri akut dapat teratasi dengan  Berikan analgesik tepat waktu
dengan akhir yang dapat kriteria hasil (skala 1,2,3,4,5): terutama saat nyeri hebat.
diantisipasi atau diprediksi. - Nyeri yang dilaporkan
 Evaluasi efektivitas analgesik
- Panjangnya episode nyeri
serta tanda dan gejala.
Batasan Karakteristik : - Ekspresi nyeri wajah
 Evaluasi respon pasien
 Bukti nyeri dengan menggunakan - Tidak bisa beristirahat
standar daftar periksa nyeri untuk - Iritabilitas
Manajemen Nyeri (1400)
pasien yang tidak dapat
 Lakukan pengkajian nyeri
mengungkapkannya (mis.,
secara komprehensif termasuk
Neonatal Infant pain Scale, Pain Kontrol Nyeri (1605)
lokasi, karakteristik, durasi,
Assessment Checklist for Senior Indikator:
frekuensi, kualitas dan faktor
with Limited Ability to 1: Tidak pernah menunjukkan
presipitasi.
Communicate). 2: Jarang menunjukkan
3: Kadang-kadang menunjukkan  Observasi reaksi nonverbal
 Diaphoresis
4: Sering menunjukkan dari ketidaknyamanan.
 Dilatasi pupil
5: Secara konsisten  Gunakan tehnik komunikasi
 Ekspresi wajah nyeri terapeutik untuk mengetahui
 Fokus menyempit menunjukkan
pengalaman nyeri pasien.
 Fokus pada diri sendiri Setelah dilakukan tindakan  Kurangi faktor presipitasi nyeri.
 Keluhan tentang intensitas keperawatan selama …x… jam,  Ajarkan tentang tehnik
menggunakan standar skala nyeri akut dapat dikontrol nonfarmakologi
nyeri (mis., skala Wong baker dengan kriteria hasil (skala  Evaluasi keefektifan kontrol
FACES, skala analog visual, 1,2,3,4,5) : nyeri.
skala penilaian numerik) - Mengenali kapan nyeri terjadi  Tingkatkan istirahat.
 Keluhan tentang karakteristik - Menggunakan tindakan
nyeri dengan menggunakan pencegahan
standar instrumen nyeri (mis., - Menggunakan tindakan
McGill Pain Questionnaire, Brief pengurangan nyeri tanpa
Pain Inventory) analgesik
 Laporan tentang perilaku nyeri/ - Menggunakan analgesik yang
perubahan aktivitas (mis., direkomendasikan
anggota keluarga, pemberi - Melaporkan nyeri yang
asuhan). terkontrol
 Mengekspresikan perilaku (mis.,
gelisah, merengek, menangis,
waspada)
 Perilaku distraksi
 Perubahan pada parameter
fisiologis (mis. tekanan darah,
frekuansi jantung, frekuensi
pernapasan, saturasi oksigen,
dan end tidal karbondioksida
(CO2))
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Perubahan selera makan
 Putus asa
 Sikap melindungi area nyeri

Faktor yang berhubungan :

 Agen cedera biologis (mis.,
infeksi, iskemia, neoplasma)
 Agen cedera fisik (mis., abses,
amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur
bedah, trauma, olahraga
berlebihan)
 Agen cedera kimiawi (mis., luka
bakar, kapsaisin, metilen klorida,
agens mustard)
N DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
O
3. Ketidakseimbangan nutrisi ;
kurang dari kebutuhan tubuh
(00002)

Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolik.

Batasan Karakteristik :
 Berat badan 20 % atau lebih di
bawah rentang berat badan ideal.
 Bising sus hiperaltif
 Cepat kenyang setelah makan
 Diare
 Gangguan sensasi rasa
 Kehilangan rambut berlebihan
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan
 Kerapuhan kapiler
 Kesalahan informasi
 Kesalahan persepsi
 Ketidakmampuan memakan
makanan
 Kram abdomen
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Membran mukosa pucat
 Nyeri abdomen
 Penurunan berta badan dengan
asupan makan adekuat
 Sariawan rongga mulut
 Tonus otot menurun

Faktor yang berhubungan :

 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Gangguan psikososial
 Ketidakmampuan makanan
 Ketidakmampuan mencerna
makanan
 Ketidakmampuan mengabsorpsi
nutrien
 Kurang asupan makanan
N DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
O
4. Risiko syok (00205)

Definisi :
Rentan mengalami ketidakcukupan
aliran darah ke jaringan tubuh,
yang dapat mengakibatkan
disfungsi seluler yang mengancam
jiwa, yang dapat mengganggu
kesehatan.

Faktor Risiko :
 Hipoksemia
 Hipoksia
 Hipotensi
 Hipovolemia
 Infeksi
 Sepsis
 Sindrom respon inflamasi
sistemik (systemic inflammatory
response syndrome (SIRS).
N DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
O
5. Risiko perdarahan (00206)

Definisi :
Rentan mengalami penurunan
volume darah, yang dapat
mengganggu kesehatan.

Faktor Risiko :
 Aneurisma
 Ganggan fungsi hati (mis.,
sirosis, hepatitis)
 Gangguan gastrointestinal (mis.,
penyakit ulkus lambung, polip,
varises)
 Koagulopati inheren (mis.,
trombositopenia)
 Koagulopati intravaskular
diseminata
 Komplikasi kehamilan (mis.,
pecah ketuban dini, plasenta
previa/ abrupsio, kehamilan
kembar)
 Komplikasi pasca partum (mis.,
 atoni uterus, retensi plasenta).
 Kurang pengetahuan tentang
kewaspadaan perdarahan
 Program pengobatan
 Riwayat jatuh
 Sirkumsisi
 Trauma

N DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

O
6. Kerusakan integritas jaringan
(00044)

Definisi
Cedera pada membran mukosa,
kornea, system integument, fascia
muscular, otot, tendon, tulang,
kartilago, kapsul sendi, dan/atau
ligamen

Batasan Karakteristik
 Cedera jaringan
 Jaringan rusak

Faktor yang berhubungan :

 Agen cedera kimiawi (mis., luka
bakar, kapsaisin, metilen klorida,
 agens mustard).
 Agen farmaseutikal
 Faktor mekanik
 Gangguan metabolism
 Gangguan sensasi
 Gangguan sirkulasi
 Hambatan mobilitas fisik
 Kelebihan volume cairan
 Ketidakseimbangan status nutrisi
(mis., obesitas, malnutrisi)
 Kurang pengetahuan tentang
perlindungan integritas jaringan
 Kurang pengetahuan tentang
pemeliharaan integritas jaringan
 Kurang volume cairan
 Neuropati perifer
 Prosedur bedah
 Suhu lingkungan ekstrem
 Suplai daya voltase tinggi
 Terapi radiasi
 Usia ekstrem
N DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
O
7. Ketidakefektifan perfusi jaringan Perfusi jaringan : Perifer Manajemen Syok : Volume
perifer (00204) (0407) (4258 )
- Monitor hilangnya darah secara
Definisi : Setelah dilakukan asuhan tiba- tiba dehidrasi berat, atau
Penurunan sirkulasi darah ke keperawatan selama…x...jam, perdarahan terus menerus
perifer yang dapat mengganggu ketidakefektifan perfusi jaringan - Monitor turunnya tekanan darah
kesehatan perifer teratasi dengan indikator sistolik kurang dari 90 mmHg
(skala 1,2,3,4,5) : atau turun 30 mmHg pada
Batasan Karakteristik : - Pengisian kapiler jari pasien hipertensi
 Bruit femoral - Suhu kulit ujung kaki dan - Monitor tanda dan gejala syok
 Edema tangan hipovolemi.
 Indeks ankle-brakhial < 0,90 - Kekuatan denyut nadi karotis - Posisikan pasien untuk
 Kelambatan penyembuhan luka - Kekuatan denyut nadi radialis mendapatkan perfusi opimal.
perifer - Tekanan darah sistolik - Berikan okksigen dan atau
 Klaudikasi intermiten - Tekanan darah diastolik ventilkasi mekanik sesuai
 Nyeri ekstremitas - Nilai rata-rata tekanan darah. kebutuhan
- Berikan cairan iv seperti
 Parestesia
Keterangan skala : kristaloid isotonik atau kolod
 Pemendekan jarak bebas nyeri
1 : Deviasi berat dari sesuai kebutuhan
yang ditempuh dalam uji berjalan
kisaran normal - Berikan cairan IV yang
6 menit
2 : Deviasi cukup berat dari dihangatkan dan produk-
 Pemendekan jarak total yang kisaran normal produk darah yang
 ditempuh dalam uji berjalan 6 3 : Deviasi sedang dari dihangatkan, sesuai indikasi
menit (400-700 m pada orang kisaran normal - Ambil gas darah arteri Dan
dewasa) 4 : Deviasi ringan dari monitor oksigenasi jaringan
 Penurunan nadi perifer kisaran normal - Monitor nilai hb/ht, elektrolit
 Perubahan fungsi motorik 5 : Tidak ada deviasi dari - Monitor data lab koagulasi,
 Perubahan karakteristik kulit kisaran normal seperti PT, APTT
(mis., warna, elastisitas, rambut, - Edema perifer Monitor Tanda tanda vital
kelembapan, kuku, sensasi, - Nekrosis (6680)
suhu) - Mati rasa - Monitor tekanan darah, nadi,
 Perubahan tekanan darah di - Muka pucat suhu, dan status pernafasan.
ekstremitas - Kelemahan otot - Monitor keberadaan dan
 Tidak ada nadi perifer Keterangan skala : kualitas nadi
 Waktu pengisian kapiler > 3 detik 1 : Berat - Monitor warna kulit, suhu dan
2 : Cukup berat kelembaban
 Warna kulit pucat saat elevasi
3 : Sedang - Monitor sianosis sentral dan
 Warna tidak kembali ke tungkai 1
4 : Ringan perifer
menit setelah tungkai diturunkan
5 : Tidak ada - Monitor irama dan tekanan
jantung
Faktor yang Berhubungan :
Tanda- tanda Vital ( 0802) - Monitor irama dan laju
 Diabetes mellitus pernapasan
 Gaya hidup kurang gerak - Suhu tubuh - Monitor pola pernpasan
 Hipertensi - Denyut nadi radial abnormal
 Kurang pengetahuan tentang - Tingkat pernapasan - Identifikasi kemungkinan
faktor pemberat (mis., merokok, - Irama pernafasan penyebab perubahan tanda-
gaya hidup monoton, trauma, - Tekanan darah sistolik tanda vital.
obesitas, asupan garam, - Tekanan darah diastolik Manajemen Cairan (4120)
imobilitas) - Monitor status hidrasi
 Kurang pengetahuan tentang Kererangan skala : (misalnya, membran mukosa
proses penyakit (mis., diabetes, 1 : Deviasi berat dari lembab, denyut nadi adekuat).
hiperlipidemia)
  Merokok kisaran normal - Monitor tanda-tanda vital
2 : Deviasi cukup berat dari pasien.
kisaran normal - Jaga intake yang akurat dan
3 : Deviasi sedang dari catat output pasien
kisaran normal - Berikan terapi iv, seperti yang
4 : Deviasi ringan dari ditentukan.
kisaran normal - Distribusikan asupan cairan
5 : Tidak ada deviasi dari selama 24 jam
kisaran normal - Dukung pasien dan keluarga
untuk membantu dalam
pemberian makan dengan baik.
- Atur ketersediaan produk darah
untuk transfusi, jika perlu.

N DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

O
8. Hambatan mobilitas fisik (00085)

Definisi :
Keterbatasan dalam gerakan fisik
atau satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri dan terarah

Batasan Karsktristik :
 Dispnea setelah beraktivitas
 Gangguan sikap berjalan
 Gerakan lambat
 Gerakan spastik
 Gerakan tidak terkoordinasi
 Instabilitas postur
 Kesulitan membolak-balik posisi
 Keterbatasan rentang gerak
 Ketidaknyamanan
 Melakukan aktivitas lain sebagai
pengganti pergerakan (mis.,
meningkatkan perhatian pada
aktivitas orang lain,
mengendalikan perilaku, fokus
pada aktivitas sebelum sakit)
 Penurunan kemampuan
melakukan keterampilan motorik
halus
 Penurunan kemampuan
melakukan keterampilan motorik
kasar
 Penurunan waktu reaksi
 Tremor akibat bergerak

Faktor yang Berhubungan :

 Agens farmaseutikal
 Ansietas
 Depresi
 Disuse
 Fisik tidak bugar
 Gangguan fungsi kognitif
 Gangguan metabolism
 Gangguan musculoskeletal
 Gangguan neuromuscular
 Gangguan sensoriperseptual
 Gaya hidup kurang geak
 Indeks massa tubuh di atas
persentil ke-75 sesuai usia
 Intoleran aktivitas
 Kaku sendi
 Keengganan memulai
pergerakan
 Kepercayaan budaya tentang
aktivitas yang tepat
 Kerusakan integritas struktur
tulang
 Keterambatan perkembangan
 Kontraktur
 Kurang dukungan lingkungan
mis., fisik atau sosial)
 Kurang pengetahuan tentang
nilai aktivitas fisik
 Malnutrisi
 Nyeri
 Penurunan kekuatan otot
 Penurunan kendali otot
 Penurunan ketahanan tubuh
  Penurunan massa otot
 Program pembatasan gerak

N DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

O
9. Kekurangan volume cairan
(00027)

Definisi :
Penurunan cairan intravaskular,
interstisial, dan/ atau intraseluler, ini
mengacu pada dehidrasi,
kehilangan cairan saja tanpa
perubahan kadar natrium.

Batasan Karakteristik :
 Haus
 Kelemahan
 Kulit kering
 Membran mukosa kering
 Peningkatan frekuensi nadi
 Peningkatan hematokrit
 Peningkatan konsentrasi urine
 Peningkatan suhu tubuh
  Penurunan berat badan tiba-tiba
 Penurunan haluaran urine
 Penurunan pengisian vena
 Penurunan tekanan darah
 Penurunan tekanan nadi
 Penurunan turgor kulit
 Penurunan turgor lidah
 Penurunan volume nadi
 Perubahan status mental

Faktor yang berhubungan

 Kegagalan mekanisme regulasi
 Kehilangan cairan aktif

N DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

O
10. Kerusakan integritas kulit (00046)

Definisi :
Kerusakan pada epidermis dan/
dermis
Batasan Karakteristik :
 Benda asing menusuk
permukaan kulit
 Kerusakan integritas kulit

Faktor yang Berhubungan :

Eksternal :
 Agens farmaseutikal
 Cedera kimiawi kulit (mis., luka
bakar,kapsaisin, metilen
klorida,agens mustard).
 Faktor mekanik (mis., daya
gesek, tekanan, imobilitas fisik).
 Hipertermia
 Hipotermia
 Kelembapan
 Lembap
 Terapi radiasi
 Usia ekstrem

Internal :
 Gangguan metabolisme
 Ganggan pigmentasi
 Gangguan sensasi (akibat cedera
medulla spinalis, diabetes
mellitus, dll)
 Gangguan sirkulasi
 Gangguan turgor kulit
  Gangguan volume cairan
 Imunodefisiensi
 Nutrisi tidak adekuat
 Perubahan hormonal
 Tekanan pada tonjolan tulang

N DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

O
11. Risiko infeksi (00004) Kontrol RIsiko : Proses Kontrol Infeksi (6540)
Infeksi (1924) - Cuci tangan sebelum dan
Definisi : sesudah kegiatan perawatan
Rentan mengalami invasi dan Setelah dilakukan tindakan pasien.
multiplikasi organism patogenik keperawatan selama…x…jam, - Gunakan sabun antimikroba
yang dapat mengganggu risiko infeksi tidak menjadi untuk cuci tangan yang sesuai.
kesehatan) aktual dengan indikator (skala - Anjurkan pasien mengenai
1,2,3,4,5) : teknik cuci tangan dengan
Faktor Risiko - Klien mencari informasi terkait tepat
 Kurang pengetahuan untuk faktor krontol infeksi - Anjurkan pengunjung untuk
menghindari pemajanan - Mengidentifikasi faktor risiko mencuci tangan pada saat
pathogen infeksi memasuki dan meninggalkan
 Malnutrisi - Mengenali faktor risiko infeksi ruangan pasien.
 Obesitas - Mengidentifikasi resiko infeksi - Batasi jumlah pengunjung
 Penyakit kronis (mis., diabetes dalam aktifitas sehari hari - Bersihkan lingkungan dengan
mellitus) - Mengidentifikasi tanda dan baik setelah digunakan untuk
 Prosedur invasif gejala infeksi setiap pasien.
- Mencuci tangan - Ganti peralatan perwatan per
Pertahanan Tubuh Primer Tidak - Mempertahankan lingkungan pasien sesuai proto
Adekuat
 Gangguan integritas kulit
 Gangguan peristalsis
 Merokok
 Pecah ketuban dini
 Pecah ketuban lambat
 Penurunan kerja siliaris
 Perubahan pH sekresi
 Stasis cairan tubuh
Pertahanan Tubuh Sekunder Tidak
Adekuat
 Imunosupresi
 Leukopenia
 Penurunan hemoglobin
 Supresi respons inflamasi (mis.,
interleukin 6 (IL-6), C-reactive
protein (CRP))
 Vaksinasi tidak adekuat.
Pemajanan Terhadap
Lingkungan Meningkat
 Terpajan pada wabah
yang bersih - kol institusi.
- Mempraktikkan strategi untuk - Lakukan tindakan-tindakan
mengontrol infeksi pencegahan yang bersifat
universal.
Keterangan skala : - Pakai sarung tangan
1 : Tidak pernah sebagaimana dianjurkan oleh
menunjukkan kebijakan pencegahan
2 : Jarang menunjukkan universal/ Universal
3 : Kadang-kadang Precaution.
menunjukan - Pakai pakaian ganti atau jubah
4 : Sering menunjukkan saat mennagani bahan-bahan
5 : Secara konsisten yang infeksius.
menunjukan - Pakai sarung tangan steril
dengan tepat.
- Gosok kulit pasien dengan
agen antibakteri yang sesuai.
- Cukur dan siapkan daerah
untuk persiapan prosedur
invasif dan/ atau operasi
sesuai indikasi.
- Ganti iv periver dan tempat
Patogen saluran penghubung serta
balutannya sesuai dengan
pedoman CDC saat ini.
- Pastikan penanganan aseptik
dari semua saluran iv.
- Pastikan teknik perawatan luka
yang tepat.
- Tingkatkan intake nutrisi yang
 adekuat.
- Dorong intake cairan yang
sesuai.
- Dorong untuk beistirahat.
- Berikan terapi antibiotik yang
sesuai.
- Anjurkan pasien untuk
meminum antibiotik seperti
yang diresepkan.
- Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada
penyedia perawatan
kesehatan.
- Ajarkan pasien dan anggota
keluarga mengenai bagaimana
menghindari infeksi

Perlindungan Infeksi (6550)

- Monitor adanya tanda gejala
infeksi sistemik dan lokal
- Monitor kerentanan terhadap
infeksi.
- Monitor granulit, WBC, dan
hasil-hasil diferensial.
- Batasi jumlah pengunjung.
- Pertahankan asepsis untuk
pasien berisiko.
- Periksa kulit dan membaran
mukosa terhadap kemerahan,
panas dan drainase.
- Periksa kondisi setiap sayatan
bedah atau luka.
- Dapatkan kultur yang
diperlukan.
- Tingkatkan asupan nutrisi
yang cukup.
- Anjurkan asupan cairan,
dengan tepat.
- Anjurkan istirahat.
- Ajarkan pasien dan keluarga
tentang cara pencegahan
infeksi.
- Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik yang
diresepkan
- Jangan mencoba pengobatan
antibiotik untuk infeksi virus
- Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai perbedaan antara
infeksi virus dan bakteri
- Berikan agen imunisasi
dengan tepat