SURAT PERNYATAAN KEPALA MADRASAH

TENTANG
PERNYATAAN ORANG TUA SISWA
TENTANG KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Neti Susilawati, S.Pd
NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Satuan Kerja : MAS Yayasan Islamic Centre
Alamat : Jl Letjen Ibrahim Adjie No. 08 Indihiang Tasikmalaya

Bertindak untuk dan atas nama Kepala Madrasah menyatakan bahwa terdapat
sebanyak .......... ( ………………………. ) orang tua siswa menyatakan

1. Menginginkan dilaksanakan pembelajaran pada tahun pelajaran 2020/2021

dilakukan secara tatap muka di madrasah;
2. Sanggup mendukung proses pembelajaran secara tatap muka di Madrasah;
3. Sanggup Mengawasi proses pembelajaran sekolah dalam mematuhi protokol
kesehatan penanganan dan pencegahan covid-19.

Demikian surat pernyataan kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari
siapapun dan fihak manapun.

Tasikmalaya, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan
Kepala Madrasah,

Materai Rp. 6.000,-

Neti Susilawati, S.Pd

NIP.
 SURAT PERNYATAAN KEPALA MADRASAH
TENTANG KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Yang bertanda tangan dibawah ini .

Nama : Neti Susilawati, S.Pd
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Satuan Kerja : MAS Yayasan Islamic Centre
Alamat : Jl Letjen Ibrahim Adjie No. 08 Indihiang Tasikmalaya

Bertindak untuk dan atas nama Kepala Madrasah menyatakan dengan sungguh-
sungguh.
1 . Menginginkan dilaksanakan pembelajaran pada tahun pelajaran 2020/2021
dilakukan secara tatap muka di madrasah;
2. Sanggup mendukung proses pembelajaran secara tatap muka di Madrasah;
3. Sanggup Mengawasi proses pembelajaran sekolah dalam mematuhi protokol

kesehatan penanganan dan pencegahan covid-19.

Demikian surat pernyataan kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari
siapapun dan fihak manapun.

Tasikmalaya, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan
Kepala Madrasah,

Materai Rp. 6.000,-

Neti Susilawati, S.Pd

NIP.

NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA

 ANTARA
KEPALA MADRASAH YAYASAN ISLAMIC CENTRE
DENGAN KOMITE MADRASAH
NOMOR : M.18/1/A.1/MAS.YIC/VIII/1148/2020
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN
TATAP MUKA DALAM MASA NORMAL BARU (NEW NORMAL)
TAHUN AJARAN BARU 2020/2021

Pada hari ini ……………………. tanggal ………………………….. bulan Agustus tahun dua ribu
dua puluh telah dibuat dan ditandatangani Naskah Kesepakatan Bersama oleh dan
antara :

Nama : …………………………………….
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………….

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala ………………………………. yang berkedudukan
di ……………………………………. dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : …………………………………….
Jabatan : Ketua Komite Madrasah
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………

Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite Madrasah …………………………………… yang
berkedudukan di ……………………………………. dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan
Protokol Kesehatan di Madrasah untuk pelaksanaan tahun ajaran baru 2020/2021.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan
ketentuanketentuan dalam Naskah Kesepakatan Bersama ini sebagai berikut :

PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA

Kerja sama yang dilakukan adalah kerja sama yang bersifat saling menunjang bagi
kedua belah pihak atas dasar Musyawarah dan Mufakat.
 PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

1 . Undang — undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Keputusan Bersama Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan, Kementerian
Agama, Kementerian Kesehatan dan Kementerian Dalam Negeri tentang Panduan
Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran Dan Tahun Akademik Baru Di
Masa Pandemi Corona Virus Disease (Covid-19).

Pasal 3
MAKSUD DAN TIJJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan
dalam pelaksanaan pembelajaran tahun pelajaran 2020/2021 di Masa Normal Baru
antara lain :
1 . Menetapkan Madrasah sebagai area Wajib memakai masker;
2. Menjaga jarak;
3. Menyediakan Alat pengukur suhu tubuh (Thermogun);
4. Memastikan Toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih;
5. Menyediakan Tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan
sabun atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer);
6. Disinfektan.

Pasal 4
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal ditandatangani
sampai dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar
dinyatakan normal kernbali.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran
kepada PIHAK KEDUA;
2. Mernatuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pernbelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA;
2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada pihak pertama jika
melanggar kesepakatan Bersama;
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait Proses pembelajaran
dalam masa pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19).

Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah
Kesepakatan Bersama ini ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak
terpisahkan dari Naskah Kesepakatan Bersama ini ini.

Pasal 7
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga
digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai
ketentuan yang
berlaku.

Ditetapkan di Tasikmalaya
Tanggal ………………… 2020
Komite Madrasah, Kepala Madrasah,

……………………………………….. …………………………………………
NIP. NIP.