LEMBAR KONFIRMASI HASIL

PENDAFTARAN
Untuk pembayaran silakan hubungi bagian administrasi akademik di
jurusan / program studi masing-masing, dengan menyertakan lembar konfirmasi hasil
pendaftaran ini
NAMA LENGKAP : ADE FANNY STYAWAN
KOTA LAHIR : Kab. Kudus
TANGGAL LAHIR : 25 Feb 1998
E-MAIL : fannystyawan@gmail.com
NO HP : 081327654639
UNIVERSITAS ASAL : ATEM SEMARANG
LOKASI UJIAN : ATEM SEMARANG
TANGGAL DAN WAKTU DAFTAR : 08 Aug 2019 / 12:50:07

FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ADE FANNY STYAWAN
Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 3319062502980003
Negara Lahir : indonesia
Provinsi Lahir : Jawa Tengah
Kota Lahir : Kab. Kudus
Tanggal Lahir : 25 Feb 98
Jenis Kelamin : L
ALAMAT RUMAH
Jalan : jalan raya kudus-pati km 14,7
Provinsi : Jawa Tengah
Kabupaten/Kota : Kab. Kudus
Kecamatan : Kec. Jekulo
Kelurahan : Kel. Gondoharum
Kode Pos : 59382
Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal : ATEM SEMARANG

08 Aug 2019,
Yang membuat pernyataan

(ADE FANNY STYAWAN)

Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out