No. register :-
Tanggal masuk : 26-09-2017 Jam 09.59 wita
Tanggal pengkajian : 26-09-2017 Jam 10.00 wita
Nama pengkaji : SELVIANA RAHAYU
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. TP : 29– 06 – 2017
2. Keadaan umum ibu baik
3. Berat badan
- Sebelum hamil : 40 kg
- Sekarang : 57 kg
4. Tinggi badan : 154cm
5. Lila : 25cm
6. Tanda – tanda vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 88 ×/menit
- Pernapasan : 20 ×/menit
- Suhu : 36,50C
HEAD TO TOE
a. Kepala
Rambut lurus dan hitam, tidak rontok, tidak ada ketombe, tidak ada
benjolan.
b. Wajah
Ekspresi wajah tenang, tidak ada cloasma gravidarum dan tidak ada
oedema.
c. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterus dan
penglihatan kiri dan kanan normal.
d. Hidung
Tidak ada pengeluaran secret, polip dan epitaksis.
e. Telinga
Simetris kiri dan kanan, daun telinga terbentuk sempurna, pendengaran
normal, tidak ada pengeluaran secret.
f. Mulut
Bibir lembab, tidak ada sariawan, tidak ada gigi tanggal dan tidak ada
caries
g. Leher
Tidak ada pelebaran vena jugularis dan pembesaran kelenjar tiroid.
h. Payudara
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol.
- Palpasi : tidak ada benjolan, belum ada pengeluaran colostrum
i. Abdomen
a. Inspeksi
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Tidak ada bekas luka operasi
- Tonus otot tampak tegang
- Ada striae livide dan linea nigra
b. Palpasi
- TFU : 26 cm
- LP : 100 cm
- Leopold I : pertengahan antara pusat dan PX
- Leopold II : punggung kiri
- Leopold III : presentasi kepala
- Leopold IV : kepala belum masuk PAP ( konvergen )
c. Auskultasi
DJJ (+), terdengar jelas, kuat dan teratur,dengan frekuensi 141 x/menit
j. Penghitungan TBJ
TFU X LP = 29 cm X 100 cm = 2900 gram.
k. Ekstremitas
- Ekstremitas atas : tidak ada oedema
- Ekstremitas bawah : tidak ada varises
- Perkusi : reflex patella +/+
l. Genitalia dan anus
Tidak dilakukan pemeriksaan.
m. Pemeriksaan penunjang
a. HB :-
b. Protein urin :-
c. Glukosaurin :-
1. GIP0A0
Dasar
DS : Ibu mengatakan hamil pertama
DO : -Tampak linea nigra dan striae livide
-Tonus otot perut tampak tegang
Analisis dan interpretasi
Tonus otot perut tampak tegang, karena ibu belum pernah peregangan
sebelumnya. Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna kulit
kemerahan, kusam, dan kadang-kadang juga akan mengenai daerah paha dan
payudara. Perubahan ini dikenal dengan nama striae gravidarum dan pada
primigravida akan di temukan striae livide. Pada primigravida kulit di garis
pertengahan perut terdapat linea nigra (Prof.dr. Abdul Bari Saifuddin, Ilmu
Kebidanan, 2014 : 179).
2. Usia kehamilan 37 minggu 5 hari
Dasar
DS : Ibu mengatakan HPHT 05 – 01 – 2017
DO : - TP : 12 – 10 – 2017
- Leopold I : pertengahan antara pusat dan px
- TFU: 29 cm
Analisis dan interpretasi
Berdasarkan rumus nigle, HPHT tanggal di ditambah 7, bulan di kurang 3 atau
ditambah 9, dan tahun tetap atau ditambah 1, Jadi berdasarkan HPHT sampai
dengan tanggal kunjungan maka umur kehamilan sesuai dengan pembesaran
perut. (Ari Sulistyawati, Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan, 2011:
53)..
3. Intrauterine
Dasar
DS : Ibu merasakan pergerakan janin sejak kehamilan 20 minggu
DO : - Leopold I : pertengahan pusat dan px
- Leopold II : punggung kiri
- Leopold III : presentasi kepala
- Leopold IV : kepala belum masuk pintu atas panggul PAP
Analisis dan interpretasi
Kehamilan intrauterine sejak hamil muda dapat dipastikan, yaitu
perkembangan rahim sesuai dengan usia kehamilan, janin teraba intrauterine,
tidak pernah merasakan nyeri hebat pada perut, dan pada saat palpasi tidak ada
nyeri tekan dan terjadi kontraksi braxton hicks dan janin didalam rahim. hal
ini menandakan kehamilan intrauterine (Manuaba, ilmu kebidanan, penyakit
kandungan dan KB, 2010: 131).
4. Janin tunggal
Dasar
DS: Ibu mengatakan tidak ada riwayat kehamilan kembar
DO: - Leopold I : pertengahan antara pusat dan px
- Leopold II : 1 bagian punggung (punggung kiri)
- Leopold III : 1 bagian presentase (presentasi kepala)
- auskultasi DJJ (+) 141/menit terdengar pada 1 tempat.
Analisis dan interpretasi
Pada saat palpasi teraba dua bagian besar janin (kepala dan bokong) kemudian
denyut jantung janin (DJJ) terdengar hanya di satu tempat. (Ari Sulistyawati,
Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan,2011: 87).
5. Janin hidup
Dasar
DS : Ibu merasakan pergerakan janin sejak usia kehamilan 20 minggu
DO : DJJ (+), terdengar jelas, kuat dan teratur, dengan frekuensi 141 x/menit
Analisis dan interpretasi
Adanya pergerakan janin yang dirasakan dan DJJ terdengar jelas dan kuat
dengan frekuensi dalam batas normal, hal ini menunjukan janin hidup. (Prof.dr.
Abdul Bari Saifuddin, Ilmu Kebidanan, 2014 : 285).
6. Punggung kiri
Dasar
DS : Ibu merakan pergerakan janinnya pada sisi kanan
DO : - Leopold II : punggung kiri
- Auskultasi :DJJ (+) frekuensi 141 X/menit
Analisis dan interpretasi
Pemeriksaan leopold II bertujuan untuk mengetahui batas samping rahim
kanan dan kiri dan menentukan letak punggung janin Apabila datar panjang
seperti papan menandakan punggung janin, namun jika teraba bagian-bagian
kecil yang menonjol maka menandakan bagian-bagian kecil dari janin.
Berdasarkan hasil pemeriksaan leopold II teraba punggung janin pada perut
sebelah kiri ibu dan bagian-bagian kecil janin teraba pada perut sebelah kanan
ibu. (Manuaba, ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan KB, 2010: 117).
7. Presentasi kepala
Dasar
DS :-
DO : - Leopold III : presentasi kepala
Analisis dan interpretasi
Pemeriksaan leopold III bertujuan untuk menentukan bagian terbawah janin
atau presentase janin. Apabila teraba bulat, keras, melenting menandakan
presentase kepala. Sebaliknya apabila lunak, tidak melenting berati presentase
bokong. Berdasarkan hasil pemeriksaan dari leopold I dan III, bagian fundus
teraba bokong dan bagian terendah janin teraba kepala menandakan presentase
kepala. (Manuaba, ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan KB, 2010: 119).
8. Kepala belum masuk pintu atas panggul (PAP)
Dasar
DS :-
DO : Pada pemeriksaan Leopold IV kepala belum masuk pada pintu atas
panggul
Analisis dan interpretasi
Pada palpasi abdomen leopold IV bertujuan untuk mengetahui seberapa jauh
janin sudah masuk pintu atas panggul. Berdasarkan hasil pemeriksaan
leopold IV kedua tangan pemeriksa sudah tidak saling bertemu atau
bersentuhan. Hal ini menunjukkan kepala janin belum masuk
PAP/konvergen (Manuaba, ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan KB,
2010: 117).
9. Keadaan ibu baik
Dasar
DS : -
DO : Tanda – tanda Vital
- Tekanan darah : 100/80 mmHg
- Nadi : 88 x/ menit
- Pernafasan : 20 x/ menit
- Suhu : 36,5° C
Analisis dan interpretasi
Pada pemeriksaan fisik keadaan ibu baik dan TTV dalam batas normal. Hal ini
menandakan keadaan ibu baik (Manuaba, ilmu kebidanan, penyakit kandungan
dan KB, 2010: 163).
10. Keadaan janin baik
Dasar
DS : Pergerakan janin aktif (ibu merasakan pergerakan janinnya) > 20 x
dalam 24 jam
DO : - Leopold I : pertengahan antara pusat dan px
- Leopold II : punggung kiri
- Leopold III : presentase kepala
- Leopold IV : kepala belum masuk pintu atas panggul (PAP)
- Auskultasi : DJJ (+), jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 141 x/
menit
Analisis dan interpretasi
Jumlah denyut jantung janin normal antara 120-160 x/menit. Berdasarkan
hasil pemeriksaan pergerakan janin sering dirasakan dan DJJ jelas serta
teratur dalam batas normal 150 x/ menit. Hal ini menandakan kedaan
janin baik (Manuaba, ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan KB,
2010: 116)
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal : 26- 09 - 2017 Pukul :10.30 Wita
1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan agar ibu tidak merasa
khawatir
2. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi
seimbang
- Karbohidrat : nasi, jagung, sagu, singkong
- Protein : ikan, tahu, tempe, daging ayam, daging sapi
- Lemak : susu, keju, mentega, telur
- Vitamin : sayuran hijau (bayam, sawi, kengkung, dll), dan buah -
Buahan
- Mineral : air putih, jus
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup untuk menghindari kelelahan
yang berlebihan
4. Mengajarkan ibu tentang kebersihan diri terutama pada daerah genitalia
- Mencuci genitalia dari arah depan ke belakang (dari vagina ke anus)
- Mencuci tangan setelah dan sebelum membersihkan genitalia
- Mengganti pakaian dalam jika lembab / basah
- Memakai pakaian yang mudah menyerap keringat
- Mandi minimal 2 kali sehari dengan memakai sabun
- Keramas minimal 3 kali dalam seminggu dengan menggunakan
shampo.
5. Menganjurkan kepada ibu untuk mengonsumsi suplemen penambah darah (fe)
dan vitamin C.
6. Mengajarkan perawatan payudara yang benar
7. Mempersiapkan kebutuhan persalinan
-Calon pendonor darah
- Kendaraan
- Uang
- Keluarga pendamping
-Pakaian ibu dan bayi
- Pembalut
- Surat BPJS
8. Menganjurkan pertolongan persalinan dilakukan di fasilitas kesehatan dan di
tolong tenaga kesehatan
9. Menganjurkan jalan-jalan pagi dan senam hamil
10. Memberitahu ibu dan keluarga tentang 10 tanda bahaya kehamilan
1. Perdarahan pervaginam
2. Sakit kepala yang berlebihan
3. Penglihatan kabur
4. Hipertensi
5. Oedema
6. Nyeri epigastrium
7. Gerakan janin berkurang
8. Keluarnya air-air pada jalan lahir
9. Hiperemesis gravidarum
10. Letih, lesu, lemah serta kejang
11. Memberitahu ibu tentang tanda – tanda dalam persalinan yaitu adanya
pengeluaran lender dari jalan lahir, nyeri perut tembus belakang, adanya
kotraksi.
12. Memberitahu ibu segera berKB pasca salin untuk mencegah 4 terlalu
a. Terlalu muda < 20 tahun
b. Terlalu banyak melahirkan anak (jumlah anak lebih dari tiga)
c. Terlalu rapat jarak melahirkan (kurang dari 2 tahun)
d. Terlalu tua > 35 tahun, resiko tinggi
13. Mendokumentasikan hasil kegiatan
SUBJEKTIF ( S )
OBJEKTIF ( O )
TP : Tanggal 12-10-2017, Keadaan umum ibu baik, Berat badan: 70Kg, Tinggi
badan: 154 cm, Lila: 24 cm, TD: 100/80 mmHg, N: 88 kali/menit,S: 36,5oC, P: 20
kali/menit, Pada pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan, TFU: 29 cm, LP: 100
cm, pertengahan pusat dan px, punggung kiri, presentase kepala, kepala belum
masuk PAP, Auskultasi DJJ (+), kuat dan teratur dengan frekuensi 141 kali/menit.
ASSESMENT ( A )
GIP0A0, umur kehamilan 37 minggu 5 hari, intrauterin, janin tunggal, janin hidup,
punggung kiri, presentase kepala, kepala belum masuk PAP, keadaan umum ibu
dan janin baik.
PENATALAKSANAAN ( P )
HPHT : 05/01/2017
TP : 12/10/2017
TK : 26/09/2017