Demikian laporan penggunaan Dana Bantuan Sosial Pendidikan ini disampaikan, atas
perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.
Penerima
Belanja Bantuan Sosial Pendidikan
(......................................)
SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN DANA
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima Dana Bantuan Sosial Pendidikan
telah menggunakan dana tersebut sesuai dengan usulan proposal yang saya ajukan serta
pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah.
Demikia surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai
Rp. 10.000
(.........................................)