KOP SURAT SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Nomor: ................./........./........../2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................

Unit Kerja : .....................................................

Jabatan : .....................................................

Menyatakan bahwa :

Nama : .....................................................

NUPTK : .....................................................

Jabatan : .....................................................

Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/ bimbingan dan tugas tertentu dengan rincian
sebagai berikut :

1. Melaksanakan pembelajaran, bimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,

menganalisis pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian. (Tahun Ajaran
2020/2021 Semester Ganjil), rincian sbb :

- Mengajar ………………… dengan jumlah jam …… / minggu pada sekolah

…………….................
- Mengajar ………………… dengan jumlah jam …… / minggu pada sekolah
…………….................
- Tugas tambahan sebagai …………… dengan jumlah jam ….. / minggu pada sekolah
…….…..........
2. Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa guru tersebut diatas belum mengikuti dan lulus
sertifikasi Guru (belum bersertifikat pendidik) dan diusulkan hanya dari 1 (satu) lembaga

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing untuk dipergunakan sebgaimana mestinya.

Bekasi, Januari 2021

Kepala Sekolah..........................

.....................................................
NIP. ............................................
 VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN PENERIMA HIBAH PENINGKATAN KINERJA
GURU SMP SWASTA TAHUN 2021

A.DATA PESERTA
NAMA : .....................................................................................................
NUPTK : .....................................................................................................
UNIT KERJA/SEKOLAH : .....................................................................................................

B.KELENGKAPAN DOKUMEN

CATATAN VERIFIKASI
NO. KELENGKAPAN DOKUMEN KET.
SEKOLAH UPP DINAS

1. Fotokopi Iijazah S1/Diploma IV

Fotokopi SK Pengangkatan Pertama dan SK 2 tahun tearkhir dilegalisir oleh

2.
Kepala Sekolah
Fotokopi SK mengajar (SK pembagian tugas mengajar) 2 tahun terakhir
3. dilegalisasi oleh kepala sekolah

Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas dari kepala sekolah dibubuhi

4. materai Rp. 10.000

5. Fotocopy KTP

6. Fotocopy NPWP

7. Fotocopy Rekening BJB yang masih aktif atas nama pribadi

8. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak (SPTJM) dari kepala sekolah bermaterai
Rp. 10.000

Tanggal Berkas Diterima Dinas Pendidikan : ............................................. 2021

Tanggal Berkas Diverifikasi Dinas Pendidikan : ............................................. 2021

Bekasi,

Kepala SMP …………………………… Verifikator :

Pengawas Pembina SMP,

________________________ ________________________
NIP. NIP.

.
 KOP SURAT SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Unit Kerja :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa guru yang namanya tersebut dibawah ini :

No Nama NUPTK Pendidikan Status Pegawai

1

Dst.

Benar-benar telah melaksanakan tugas sebagai guru, dengan pernyataan sebagai berikut :

1. Guru tersebut diatas masih aktif sebagai guru sampai saat ini.
2. Dokumen yang dipergunakan untuk kelengkapan pengusulan penerima hibah
peningkatan kinerja guru sekolah dasar swasta adalah sah (tidak ada permasalahan atau
tidak ada yang direkayasa) yaitu :

a. Foto copy ijazah S1/DIV

b. Foto copy SK Pengangkatan sebagai guru tetap
c. Foto copy SK pembagian jam mengajar 2 tahun terakhir
d. Foto copy KTP
e. Foto copy NPWP
f. Foto copy buku rekening bank

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan, jika
terbukti ada ketidakbenaran surat pernyataan inim saya bersedia dituntut baik secara pidana
maupun perdata sesuai hukum yang berlaku dan bersedia menanggung segala akibat hukum yang
timbul (mengembalikan seluruh dana yang diterima)

Bekasi, 2021
Yang menyatakan
Kepala Sekolah

Materai
Rp. 10.000

( .....................................)