SOAL NO.

DOKUMENTASIKAN OBAT YANG SUDAH KADALUWARSA DAN MENDEKATI

KADALUWARSA. KEMUDIAN DISTRIBUSIKAN OBAT YANG MENDEKATI
KADALUWARSA DARI GUDANG KE APOTEK.
LAMPIRAN 1
Format Rekap Barang Kedaluwarsa

APOTEK INSAN MANDIRI

SIA : 512/1904/SIA.003/IV/Diskes/2019
Jl. Batas Kadongdong, Banjarwangi, Garut Telp. (0262) 235338
Apoteker : Merpati Putih, S.Farm., Apt.
SIPA : 512/1074/SIPA.01/VIII/Diskes/2019

REKAP BARANG YANG SUDAH KEDALUWARSA

Bentuk
No. Tanggal Nama Obat No. Batch. Exp. Date Jumlah
Sediaan
         
         
         
         
           
           

Garut............................2021
. Petugas Gudang

.
(...................................)

LAMPIRAN 2
Format Serah Terima Barang Gudang

APOTEK INSAN MANDIRI

SIA : 512/1904/SIA.003/IV/Diskes/2019
Jl. Batas Kadongdong, Banjarwangi, Garut Telp. (0262) 235338
Apoteker : Merpati Putih, S.Farm., Apt.
SIPA : 512/1074/SIPA.01/VIII/Diskes/2019

FORMAT SERAH TERIMA BARANG GUDANG

No Bentuk
Tanggal Nama Obat Kedaluwarsa No. Batch. Jumlah
. Sediaan
         
         
         
         
           
           

Garut, ........................2021

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Apoteker Petugas Gudang

(.......................................) (..................................)

SOAL NO. 2

APOTEK INSAN MANDIRI

SIA : 502/1903/SIA.005/II/Diskes/2018
Jl. Batas Desa Kadongdong No.309A, Garut Telp. (0262) 233316
 Apoteker : Garuda Hitam, S.Si., Apt.
SIPA : 502/1171/SIPA.01/VII/Diskes/2019

KARTU STOK
Nama : Glimepirid 2 mg.
Kemasan : box (3x10 tablet)
Satuan : tablet
Tanggal Jumlah Paraf
Dari / untuk Masuk Keluar Sisa
28/09/19 PT Heja Pharm 150 150 £
1/10/19 R/ 20 130 £
3/10/19 R/ 15 115 £
4/10/19 R/ 15 100 £
5/10/19 R/ 40 60 £
6/10/19 R/ 35 25 £

HITUNG BERAPA KEBUTUHAN Glimepirid 2 mg. UNTUK 2 MINGGU KE DEPAN

KEMUDIAN DOKUMENTASIKAN

LAMPIRAN 3
Format Buku Defekta

APOTEK INSAN MANDIRI

SIA : 512/1904/SIA.003/IV/Diskes/2019
Jl. Batas Kadongdong, Banjarwangi, Garut Telp. (0262) 235338
Apoteker : Merpati Putih, S.Farm., Apt.
SIPA : 512/1074/SIPA.01/VIII/Diskes/2019

DEFEKTA
 Stok Bentuk Kebutuhan Jumlah
No. Nama Barang Kekuatan Nama PBF
Akhir Sediaan /Minggu Pesan

Garut,...........................2021

Petugas Apotek

(.....................................)

SOAL NO. 3

APOTEK INSAN MANDIRI

SIA : 512/1904/SIA.003/IV/Diskes/2019
Jl. Batas Kadongdong, Banjarwangi, Garut Telp. (0262) 235338
Apoteker : Merpati Putih, S.Farm., Apt.
SIPA : 512/1074/SIPA.01/VIII/Diskes/2019

BUKU DEFECTA

No Tanggal Nama obat Sisa Satuan Jumlah Satuan Nama PBF

. yang akan
 dipesan
1. 10/10/1 Glimepirid 2 mg ...... Tablet …. Box Sehat sentosa
9
2. 10/10/1 Metronidazol 30 Tablet 1 Box Sehat sentosa
9
3. 10/10/1 Parasetamol 10 Tablet 3 Box Sehat sentosa
9
4 10/10/1 Captopril 12,5mg 20 Tablet 2 Box Sehat sentosa
9
5. 10/10/1 Antasida Doen 1 Botol 6 Botol Sehat sentosa
9

BUAT SP UNTUK OBAT DI ATAS. LAKUKAN PEMESANAN DENGAN PBF YANG SESUAI
Daftar nama PBF

No. Nama PBF Alamat No Telepon

1. PT Kimia Farma Jln. ABC No 4 Bandung (022) 5725466
2. PT Sehat Sentosa Jln. Waluya No 5 Bandung (022) 1234567

LAMPIRAN 4
Format Surat Pesanan

APOTEK INSAN MANDIRI

SIA : 512/1904/SIA.003/IV/Diskes/2019
Jl. Batas Kadongdong, Banjarwangi, Garut Telp. (0262) 235338
Apoteker : Merpati Putih, S.Farm., Apt.
SIPA : 512/1074/SIPA.01/VIII/Diskes/2019

SURAT PESANAN
 Kepada :
Alamat PBF :

No. Nama Obat Jumlah Keterangan

Garut,....................2021

Apoteker,

(....................................)

SOAL NO. 4

Perhatikan Faktur dibawah ini

PT Sehat Sentosa
Jl. Sehat Sentosa 2 Bandung Bandung, 8 Maret 2021
No. ijin PBF : 1122334
NPWP : BK 1234
No Faktur: A 1.10/8.18
KepadaYth. Apotek Mandiri
Jl. Batas Kadongdong, Banjarwangi, Garut

No Nama No. batch Expired Satuan Jumlah Harga (Rp) Jumlah total
date (+ppn) (Rp)
1. Glimepirid 2 mg PM 2550 16 Des Box 1 19.500 19.500
2021
2. Paracetamol 500 mg DO 13121 06-2021 Box 3 14.000 42.000
3. Biolysin BN 12-2020 Fl 3 17.000 51.000
 SCN43047
Jumlah 112.500
Jatuh tempo: 8 April 2021
Pembuat faktur
Penerima

…………………… Hayati

SURAT PESANAN

APOTEK INSAN MANDIRI

SIA : 502/1903/SIA.005/II/Diskes/2018
Jl. Batas Desa Kadongdong Banjarwangi Garut Telp. (0262) 233316
Apoteker : Garuda Hitam, S.Si., Apt.
SIPA : 502/1171/SIPA.01/VII/Diskes/2019

SURAT PESANAN

Kepada : PT Sehat Sentosa

Alamat PBF : Jl. Sentosa 2 Bandung

No. Nama Obat Jumlah Keterangan

1 Glimepirid 2 mg 1 Box
2 Paracetamol 500 mg 2 Box
3 Biolysin 3 fl
 Garut,....................2021

Apoteker,

(Garuda Hitam. S.Si., Apt)

a. COCOKKAN ANTARA FAKTUR DENGAN SURAT PESANAN

b. COCOKKAN ANTARA FAKTUR DENGAN KONDISI FISIK OBAT YANG TERSEDIA
DIMEJA. BERIKAN TANDA √ BILA KONDISI FISIK OBAT SESUAI
c. LAKUKAN PENGESAHAN FAKTUR ATAU PENOLAKAN FAKTUR
d. LAKUKAN PENDOKUMENTASIAN/PENCATATAN FAKTUR PADA BUKU YANG SESUAI
e. LAKUKAN PENCATATAN KARTU STOK UNTUK OBAT YANG SUDAH DI TERIMA
f. LAKUKAN PENYIMPANAN OBAT

LAMPIRAN 5
Format Monitoring Cek Fisik

APOTEK INSAN MANDIRI

SIA : 512/1904/SIA.003/IV/Diskes/2019
Jl. Batas Kadongdong, Banjarwangi, Garut Telp. (0262) 235338
Apoteker : Merpati Putih, S.Farm., Apt.
SIPA : 512/1074/SIPA.01/VIII/Diskes/2019

MONITORING CEK FISIK

Kondisi Fisik Sediaan

No Nama
No. Faktur Nama Barang Tidak Expired Dditerima/Ditolak
. PBF Baik
Baik Date
 Garut, .....................2021

Petugas

(.............................)

LAMPIRAN 6
Format Rekap Faktur

APOTEK INSAN MANDIRI

SIA : 512/1904/SIA.003/IV/Diskes/2019
Jl. Batas Kadongdong, Banjarwangi, Garut Telp. (0262) 235338
Apoteker : Merpati Putih, S.Farm., Apt.
SIPA : 512/1074/SIPA.01/VIII/Diskes/2019

REKAP FAKTUR

No. Tgl. Nama Obat Jumlah Harga Harga Jatuh

No. Nama PBF
Faktur Faktur Barang Satuan Total Tempo

Garut,.......................2021

Petugas

(.......................)
LAMPIRAN 7
Format Retur Barang

APOTEK INSAN MANDIRI

SIA : 512/1904/SIA.003/IV/Diskes/2019
Jl. Batas Kadongdong, Banjarwangi, Garut Telp. (0262) 235338
Apoteker : Merpati Putih, S.Farm., Apt.
SIPA : 512/1074/SIPA.01/VIII/Diskes/2019

.FORMAT RETUR

No Jumla
Nama PBF No. Faktur Nama Barang No. Batch Alasan Retur
. h

Garut, ........................2021

Apoteker,

(....................................)
LAMPIRAN 8
Kartu Stok

APOTEK INSAN MANDIRI

SIA : 512/1904/SIA.003/IV/Diskes/2019
Jl. Batas Kadongdong, Banjarwangi, Garut Telp. (0262) 235338
Apoteker : Merpati Putih, S.Farm., Apt.
SIPA : 512/1074/SIPA.01/VIII/Diskes/2019

KARTU STOK

Nama Barang :
Kemasan :
Satuan :
Tgl. Nama PBF + - Sisa No. Batch E.D. Ket.

Petugas,

(.....................................)

SOAL NO.5
 PERMINTAAN SEDIAAN NON STERIL DARI GUDANG RUMAH SAKIT KE DEPO RAWAT INAP
No. Nama Obat Jumlah Satuan
1 Superhoid Supp 3 Box
2 Masker 5 Buah
3 Salicyl talk 2,5% 1 Pot

- SIAPKAN KEPERLUAN SEDIAAN NON STERIL DI RUMAH SAKIT.

- KEMUDIAN DISTRIBUSIKAN SEDIAAN FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DARI GUDANG RUMAH SAKIT KE DEPO RAWAT INAP
- LAKUKAN KOMUNIKASI DENGAN PETUGAS RAWAT INAP

KETERANGAN : STOK AWAL

No. STOK AWAL Jumlah Satuan
1 Superhoid Supp 5 Box
2 Masker 100 Buah
3 Salicyl talk 2,5% 3 Pot

LAMPIRAN 9
Format penyerahan obat dan PKRT ke Depo Rawat Inap

INSTALASI INSAN MANDIRI

 Jl. Batas Desa Kadongdong Banjarwangi Garut

MUTASI BARANG
No Nama Obat Kekuatan No. Batch Jumlah Obat Keterangan
Masuk Keluar

Petugas

(……………………………..)

LAMPIRAN 9
Format Identifikasi Obat Fast Moving dan Slow Moving

INSTALASI INSAN MANDIRI

 Jl. Batas Desa Kadongdong Banjarwangi Garut

OBAT FAST MOVING DAN SLOW MOVING

Periode Tanggal ………………….s.d ……………… 2021
No Nama Obat Kekuatan No. Batch Jumlah Obat Keterangan
Masuk Keluar

Garut, …………………….2021
Petugas

(……………………….)

LAMPIRAN 10
Kartu Stok

INSTALASI INSAN MANDIRI

Jl. Batas Desa Kadongdong Banjarwangi Garut

KARTU STOK

Nama Barang :
Kemasan :
 Satuan :
Tgl. Nama PBF + - Sisa No. Batch E.D. Ket.

Petugas,

(.................................)

SOAL NO. 6

1. Resep

Dr.Tifani
Jln Cempaka No. 9
Tlp .(022)240923
SIP No. 123 /Dinkes /15/2017

Garut, 25/04/2021

Iter 1x
R/ Paracetamol 500 mg ½ tab
CTM ½ tab
Guaiafenesin ¼ tab
m.f Pulv da in cap dtd No.XII
S. t dd PI
------------------------------------------ ʧ

R/ Paracetamol 60 ml f1 No.1
 S, b dd Cth I
------------------------------------------- ʧ

Pro : Anggi
Umur : 11 th
Alamat : Jl. Sejahtera No.72

2. Permintaan obat bebas, bebas terbatas dan PKRT

No
Nama sediaan Jumlah
.
1. Antasida doen 1 strip
2. Paracetamol 1 strip
3. Kasa Steril 1 box

1. HITUNGLAH JUMLAH OBAT YANG DIBUTUHKAN DALAM RESEP

2. HITUNGLAH HARGA RESEP DAN PERMINTAAN OBAT DAN PKRT YANG HARUS
DIBAYAR, DENGAN KETENTUAN SEBAGAI BERIKUT

Daftar harga obat

No
Nama Obat HJA (Rp.-)/tab/botol
.
1 Amoxicilin 400
2 Allupurinol 350
3 Antasida doen 350
4 Cefadroxil 750
5 Guaiafenesin 400
Antasida Doen
6 4000
Syrup
7 Metronidazole 850
8 Ibuprofen 600
9 Metampiron tablet 650
10 Parasetamol Syrup 4000
11 Parasetamol Tablet 100
12 Ranitidin 650
13 Simvastatin 700
14 Biolysin Syr 15.000
15 Kasa Gulung 10 cm 1000
16 Plester( k) 3000
Ket: Tuslag pembuatan satu resep Rp. 1.000,00
Tuslag pembuatan satu resep racikan Rp. 2.000,00

3. SIAPKAN DAN RACIKLAH OBAT-OBAT PADA RESEP DIATAS DAN

JURNALNYA
4. KEMAS, BERIKAN ETIKET DAN SERAHKAN DENGAN KIE SEPERLUNYA
5. BUATLAH COPY RESEPNYA
6. MASUKKAN KE KARTU STOK PEMAKAIAN OBAT-OBAT DIATAS

SOAL NO 7
 Permintaan obat untuk persediaan obat di apotek (Resep standar di Formularium Nasional)
No Daftar Permintaan Sediaan Jumlah
1 Salep 2-4 20 gram

LAMPIRAN 11
Format Rekapitulasi Harga Obat Resep

HARGA
NO. NAMA BARANG JUMLAH/SATUAN TOTAL HARGA
SATUAN
         
         
         
         
         
         
TOTAL HARGA Rp.
 OBAT
Garut, …………….........2021 TUSLAH Rp.
DISKON
Rp.
………..%
TOTAL
Rp.
HARGA

Format Rekapitulasi Harga Obat Non Resep

HARGA
NO. NAMA BARANG JUMLAH/SATUAN TOTAL HARGA
SATUAN
         
         
         
         
         
         
TOTAL HARGA
Rp.
OBAT
DISKON
Rp.
………..%
TOTAL
Rp.
HARGA

LAMPIRAN 12
Kartu Stok

APOTEK INSAN MANDIRI

SIA : 502/1903/SIA.005/II/Diskes/2018
Jl. Batas Desa Kadongdong Banjarwangi Garut Telp. (0262) 233316
Apoteker : Garuda Hitam, S.Si., Apt.
SIPA : 502/1171/SIPA.01/VII/Diskes/2019

KARTU STOK

Nama Barang :
Kemasan :
Satuan :
Tgl. Nama PBF + - Sisa No. Batch E.D. Ket.
 Petugas,

(.....................................)

LAMPIRAN 13
Format Rekap Resep

APOTEK INSAN MANDIRI

SIA : 512/1904/SIA.003/IV/Diskes/2019
Jl. Batas Kadongdong, Banjarwangi, Garut Telp. (0262) 235338
Apoteker : Merpati Putih, S.Farm., Apt.
SIPA : 512/1074/SIPA.01/VIII/Diskes/2019

REKAP RESEP

Tanggal : ___________________

No No. Total Nama & Alamat

Nama Obat Signa Jumlah Harga Satuan
. Resep Harga Pasien

Garut, .........................2021

Petugas,
 (...........................)

LAMPIRAN 14
Format Salinan Resep

APOTEK INSAN MANDIRI

SIA : 512/1904/SIA.003/IV/Diskes/2019
Jl. Batas Kadongdong, Banjarwangi, Garut Telp. (0262) 235338
Apoteker : Merpati Putih, S.Farm., Apt.
SIPA : 512/1074/SIPA.01/VIII/Diskes/2019

SALINAN RESEP

Resep : ____________Tgl.________________2021
Dari : ______________
Untuk Pasien : __________________

R/

Garut, ____________2021

P.C.C
 SOAL NO. 8

BUATLAH BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP.

Resep yang akan dimusnahkan adalah resep mulai dari tanggal 1 April 2015 sampai dengan tanggal 1
April 2020 sebanyak 321 lembar sudah termasuk resep narkotik sebanyak 50 lembar dengan total
berat 3,2 kg. Prmusnaahan resep cukup disaksikan oleh 1 orang saksi yaitu Asisten Tenaga
Kefarmasian (Asesi/Peserta Ujikom LSP)