TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Laporan ini untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Dokumentasi Keperawatan Model SOR
(Source Oriented Record)

Dosen Pengampu Akademik : Ns. Ida Zuhroidah S. Kep, Ns., M. Kes

Disusun oleh:
IZEH RATUL QOMARIYAH
202303102111
KELAS 1-C

PRODI D3 KEPERAWATAN UNIVERSITAS

JEMBER KAMPUS PASURUAN
TAHUN 2020/2021
 Kasus
 Pasien bernama Tn. Z berusia 32 tahun, dengan nomor rekam medik
0140568, jenis kelamin laki-laki, beragama Islam, belum menikah, pekerjaan
pegawai swasta, pendidikan terakhir SMA dan bertempat tinggal di Kelapa
Dua Tugu Cimanggis Depok, sumber informasi dari pasien, keluarga dan
status rekam medik. Pasien masuk RSUP Fatmawati Jakarta pada tanggal 23
Februari 2021.

 Keluhan utama pasien saat dilakukan pengkajian tanggal 24 Februari 2021

nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan dibelakang tengah, faktor
pencetus berubah posisi dan melakukan aktivitas sedang seperti berjalan,
karakteristik nyeri panas dengan skala nyeri 8, intensitas 30 menit, timbul
keluhan mendadak. Nyeri semakin berat bila pasien beraktivitas sedang
seperti berjalan dan berkurang saat pasien tiduran dengan posisi semi fowler
dan setelah diberikan obat Paracetamol 2 x 500 mg via oral.

Model SOR (Source Oriented Record)

RSUP Fatmawati Jakarta

Identitas Pasien
1. RM` 0140568
2. Nama : Tn. Z
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Umur : 32 Tahun
5. Agama : Islam
6. Status : Belum Menikah
7. Pekerjaan : Pegawai Swasta
8. Pendidikan : SMA
9. Alamat : Kelapa Dua Tugu Cimanggis Depok

Tanggal/jam Profesi Hasil pemeriksaan, analisa, rencana Intruksi tenaga Verifikasi DPJP
penatalaksana pasien kesehatan termasuk
pasca bedah/prosedur
24 Februari P S
2021 - P : Tn. Z mengatakan
nyeri semakin berat bila
pasien beraktivitas
sedang seperti berjalan
dan nyeri berkurang saat
pasien tiduran .

- Q : Karakteristik Nyeri
 Panas

- R : Nyeri di daerah perut

kuadran kanan atas dan
dibelakang tengah

- T : Intensitas 30 menit
dan timbul keluhan
mendadak.
O:
- Skala nyeri 8
- Keadaan umum:pasien
sadar sepenuhnya
A : 1. Nyeri Akut

07.30 WIB P:
1. Dentifikasi
lokasi,karakteristik
durasi,frekuensi
kualitas,intensitas
nyeri.
08.00 WIB
2. Identifikasi skala
nyeri.

3. Identifikasi factor
yang memperberat
08.30 WIB dan memperingan
nyeri.

4. Fasilitasi istirahat
dan tidur dengan
posisi semi fowler.
09.00 WIB
5. Kolaborasi
pemberian 24 Februari 2021
analgetik Izeh
paracetamol 2x 500
mg.