Banda Aceh, 22 November 2020

Hal : Permohonan Beasiswa

Kepada Yth,
Pimpinan Yayasan Pendidikan Ash-sholihah
Tembusan HRD Ash-sholihah
Di tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Lathifah Atirah
Tempat/tanggal lahir : Garut, 25 Juli 1995
Agama : Islam
Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka Medan
Jurusan : PGSD
Alamat : Gp.Lamlagang Lr.Raja Jalil – Banda Aceh
No Hp/Wa : 082367035345

Bersama ini saya mengajukan Permohonan Beasiswa Pendidikan Tahun 2020 dengan Lampiran
sebagai
Berikut :
1. Surat permohonan beasiswa
2. Surat keterangan Akreditasi Universitas Negri/Swasta untuk Mahasiswa S1/D3/D4
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kota Banda Aceh
4. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) Orang tua/Wali
5. Surat pernyataan tidak sedang menerima bantuan Beasiswa dari pihak lain & siap untuk kuliah
bermatrai 6000.
Demikian permohonan ini saya ajukan untuk dapat diterima atas perhatiannya kami ucapkan
Terima Kasih.

Diketahui Pemohon
Pimpinan Department

Azhar Hasbi Lathifah Atirah

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lathifah Atirah
Tempat/tanggal lahir : Garut, 25 Juli 1995
Alamat : Gp.Lamlagang Lr.Raja Jalil – Banda Aceh

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. siap untuk mengikuti kegiatan perkuliahan dengan sebenar-benarnya dan sungguh-sungguh
2. tidak sedang menerima bantuan Beasiswa dari pihak lain
3. mengikuti peraturan yang telah ditetapkan oleh Yayasan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya.

Banda aceh, 22 November 2020

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6000

Lathifah Atirah