FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA

Diverifikasi oleh : Direkam oleh : Setuju Kanit Pemasaran

Tgl. Tgl. Tgl. (Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

Kode Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya :

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : …………………………………………………………………………………………

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Jl. …...………………………………………………………………………………
: Kelurahan : …………………………………….
: Kab./Kota : …………………………………….
Telepon : -

E-mail : ……………………………………………………………….
Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Pusat Cabang Anak Perusahaan
(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum : PT CV UD

(Pilih salah satu)
Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya (Akta ,MOU, dll) :
Jenis Usaha Utama : …………………………………………………………………………………………
NPWP Badan/Perorangan : . . . -
Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya :
: …………………………………………………………………………………………

Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Swasta Nasional BUMN Koperasi
(Pilih salah satu)

: Swasta Asing BUMD Yayasan

Jenis Usaha : …………………………………………………………………………………………

Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia :

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………………………
Telepon dan Extention : -

Handphone :
 Form Pemas-4a
BADAN USAHA BARU M
MELAMPIRKAN IZI
M LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU) PERUSAHAAN, NPWP PE
PERSON
gas BPJS Kesehatan)

No. Virtual Account

Verifikasi

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………….
Kode Pos :
Faksimili : -

Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya**) .........

Koperasi Yayasan Lainnya**) .........

………………………………………………………………………………………………………………
.

………………………………………………………………………………………………………………

Koperasi Joint Venture Lainnya**) .........

Yayasan

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Ext :

E-mail : ……………………………………………………………….
USAHA BARU MENGISI FORMULIR INI DENGAN
ELAMPIRKAN IZIN USAHA, TANDA DAFTAR
HAAN, NPWP PERUSAHAAN DAN KTP CONTACT
PERSON PERUSAHAAN
 KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak : 0 1 2 0

Tgl Bln Thn

Jumlah Tenaga Kerja : Orang

Jumlah Keluarga : Orang

Total Tenaga Kerja dan Keluarga : Orang

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Kepala Cabang Utama/ Cabang

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya setiap tanggal 10 , apabila melewati tanggal tersebut ak
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
(*) Diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
(**) Lainnya agar disebutkan
 Kelas III :

Kelas III :

Kelas III :

asi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai

……………….………, ………………………………….… 20……….

Pimpinan/Direktur ................................................

(*)

lewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran dan

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINN

Diverifikasi oleh : Direkam oleh : Setuju Kanit Pemasaran

Tgl. Tgl. Tgl. (Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

Kode Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : DIISI OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya
Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya
Telepon
: DIISI NAMA BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA
: DIISI ALAMAT BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA
: Kelurahan : DIISI NAMA KELURAHAN
: Kab./Kota : DIISI NAMA KAB/KOTA
: KODE AREA - NOMOR TELEPON

E-mail : ALAMAT EMAIL YANG AKAN DIGUNAKAN SEBAGAI PENER

Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Pusat Cabang Anak Perusahaan
(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum : DIISI DENGAN BENTUK BADAN HUKUN DARI BADAN USAH
Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya (Akta ,MOU, dll) : DIISI DENGAN NOMOR IJIN BADAN USAHA /BADAN HUKUM LA
Jenis Usaha Utama : SESUAI ISIAN YANG TERISI PADA TANDA DAFTAR PERUSAH
NPWP Badan/Perorangan : DIISI NPWP BADAN ATAU NPWP PERORANGAN (PEMILIK)
Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya :
: DIISI NAMA PIMPINAN BADAN USAHA/ BADAN HUKUM L

Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Swasta Nasional BUMN Koperasi
(Pilih salah satu)
: Swasta Asing BUMD Yayasan

Jenis Usaha : SESUAI ISIAN YANG TERISI PADA TANDA DAFTAR PERUSAH
Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : DIISI NOMOR KLASIFIKASI BAKU LAPANGAN USAHA INDONESIA

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Lengkap : DIISI DENGAN NAMA LENGKAP KONTAK PERSON DARI BA

Jabatan : DIISI DENGAN JABATAN KONTAK PERSON DARI BADAN US
Telepon dan Extention : KODE AREA - NOMOR TELEPON KONTAK PERSON

Handphone : NOMOR HANDPHONE KONTAK PERSON

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

 Form Pemas-4b

DAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

gas BPJS Kesehatan)

No. Virtual Account DIISI OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN

Verifikasi

DAN HUKUM LAINNYA

ADAN HUKUM LAINNYA
Kecamatan : DIISI NAMA KECAMATAN
Kode Pos : DIISI DENGAN NOMOR KODE POS
Faksimili : KODE AREA - NOMOR FAX

GUNAKAN SEBAGAI PENERIMA TAGIHAN IURAN JAMINAN KESEHATAN

Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya**) .........

HUKUN DARI BADAN USAHA YANG BERSANGKUTAN

USAHA /BADAN HUKUM LAINNYA YANG BERSANGKUTAN

A TANDA DAFTAR PERUSAHAAN

P PERORANGAN (PEMILIK)

USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA

Koperasi Joint Venture Lainnya**) .........

Yayasan

A TANDA DAFTAR PERUSAHAAN

PANGAN USAHA INDONESIA SESUAI TANDA DAFTAR PERUSAHAAN

KONTAK PERSON DARI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

K PERSON DARI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA
KONTAK PERSON Ext : NOMOR EXTENTION KONTAK PERSON

E-mail : ALAMAT EMAIL KONTAK PERSON

 Menjadi Peserta Sejak : DIISI TANGGAL MULAI MENJADI PESERTA
Tgl Bln Thn

Jumlah Tenaga Kerja : JUMLAH ORANG

Jumlah Keluarga : JUMLAH ORANG

Total Tenaga Kerja dan Keluarga : JUMLAH ORANG

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Kepala Cabang Utama/ Cabang

DIISI OLEH BPJS KESEHATAN

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya setiap tanggal 10 , apabila melewati tanggal tersebut ak
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
(*) Diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
(**) Lainnya agar disebutkan
 (01/………/2016)

Kelas III :

Kelas III :

Kelas III :

asi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai

DIISI NAMA KOTA DOMISILI BADAN USAHA,TANGGAL/ BULAN/

TAHUN
Pimpinan/Direktur ................................................
NAMA BADAN USAHA

(*)

lewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran dan

 SURAT KUASA BADAN USAHA
PENGGUNAAN APLIKASI e-ID

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………..
NIK (No. KTP) : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan ……………………………….(untuk
selanjutnya disebut Pemberi Kuasa).

Memberikan kuasa kepada :

Nama : ……………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………..
NIK (No. KTP) : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
Email : ………………………………………………………………………………..
No. HP : ………………………………………………………………………………..

yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa diberi wewenang untuk mengurus segala hal yang berkaitan dengan
administrasi kepesertaan dan penggunaan aplikasi e-ID (untuk pencetakan identitas elektronik peserta
JKN). Segala hal yang timbul dikemudian hari terkait dengan pengurusan administrasi kepesertaan BPJS
Kesehatan dan penggunaan aplikasi e-ID, merupakan tanggung jawab perusahaan. Dan apabila terjadi
penyalahgunaan akan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikianlah surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak dapat
dilimpahkan kepada pihak lain.

Penerima Kuasa

...............................
(nama dan jabatan)
 SURAT KUASA BADAN USAHA
PENGGUNAAN APLIKASI e-ID

dibawah ini :

: ………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………..

k untuk dan atas nama perusahaan ……………………………….(untuk

emberi Kuasa).

: ……………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………..

but sebagai Penerima Kuasa.

Pemberi Kuasa diberi wewenang untuk mengurus segala hal yang berkaitan dengan
an dan penggunaan aplikasi e-ID (untuk pencetakan identitas elektronik peserta
g timbul dikemudian hari terkait dengan pengurusan administrasi kepesertaan BPJS
unaan aplikasi e-ID, merupakan tanggung jawab perusahaan. Dan apabila terjadi
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

asa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak dapat
ihak lain.

…………………………, ….. - …… - 20….

Pemberi Kuasa

Materai Rp. 6.000,-

dan cap perusahaan

...............................
(nama dan jabatan)
Keterangan : Surat Kuasa harus disertai dengan foto copy KTP (Pemberi dan Penerima Kuasa)
harus disertai dengan foto copy KTP (Pemberi dan Penerima Kuasa)