LAPORAN KASUS

A. FOKUS PENGKAJIAN
a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 55 Tahun, 6 Bulan, 28 Hari
Alamat : Dsn. Bantengmati RT05/RW01, Karanganyar, Purwodadi
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Masuk : 06 April 2021
No. Register : 042517
Dx Masuk : Asma Berat Akut
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Umur : 42 Tahun
Alamat : Dsn. Bantengmati RT05/RW01, Karanganyar, Purwodadi
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hub. Dengan Klien : Istri
b. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak napas kurang lebih 5 hari, batuk berdahak, dan sumer –
sumer.
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan bahwa hari Selasa 7 April 2021 pasien mengeluh
sesak napas kurang lebih 5 hari, batuk berdahak, dan sumer – sumer, tingkat
kesadaran composmetris, pasien dipindah dari ruang IGD ke ruang Ali Bin Abu
Thalib jam 09:15, pasien terpasang infus RL 20 tpm dan dilakukan pemeriksaan
TVV dengan hasil TD = 130/90, S = 37,2 , N=100 dan RR= 32. Kemudian
 dirawat di Rumah Sakit Islam Purwodadi di ruang Ali Bin Abi Thalib untuk
mendapatkan asuhan keperawatan lebih lanjut.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat TB 2 tahun yang
lalu dan sempat di rawat di Rumah Sakit.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa anggota keluarga yang lain belum ada atau tidak ada
yang memiliki riwayat TB seperti yang di derita pasien.
d. Pengkajian Pola Fungsional
1) Kebutuhan bernafas dengan normal
Pola pernafasan tidak normal. Respiratori Rate 32x/menit = Takipnea, terpasang
O2 nasal kanul , saat batuk selalu merasakan sesak.
2) Kebutuhan Nutrisi yang adekuat
Pola makan berkurang. Sehari makan 3x dengan makan hanya ½ porsi dari
biasanya. Pasien mengkonsumsi bubur kasar.
3) Kebutuhan Eliminasi
Pasien BAB setiap pagi hari dengan intensitas feses tidak cair dan tidak terlalu
padat berwarna kuning kecoklatan.
Pasien BAK kurang lebih 4 kali dalam sehari intensitas urine sedikit warna
kuning pekat.
4) Kebutuhan keseimbangan gerak
Pasien bisa duduk dengan mandiri, jika berjalan atau turun dari tempat tidur
memperlukan bantuan dari keluarga.
5) Kebutuhan Istirahat dan tidur
Pasien tidur siang hanya 2 jam dan tidur pada malam hari 6 jam. Sebelum tidur
pasien selalu melakukan rutinitasnya yaitu mengaji terlebih dahulu.
6) Kebutuhan mempertahankan temperature tubuh
Pasien selalu menggunakan kaos pendek agak tipis sehingga mudah menyerap
keringat dan menjelang malam pasien menggenakan baju koko.
7) Kebutuhan personal hygiene
 Pasien mandi 2 kali dalam sehari, setiap mandi dapat melakukan gosok gigi
sendiri tanpa bantuan dan melakukan kramas 3 kali dalam satu minggu. Selama di
rawat di Rumah Sakit Islam Purwodadi Ruang Ali Bin Abu Thalib pasien belum
melakukan potong kuku.
8) Kebutuhan berkomunikasi
Pasien berkomunikasi dengan 2 bahasa yaitu bahasa Indonesia dan bahasa sehari
– hari (bahasa jawa) , pasien dapat berkomunikasi dengan jelas walaupun kadang
sedikit terengah- engah karena sesak nafas.
9) Kebutuhan spiritual
Pasien memiliki kepercayaan sebagai seorang muslim, yang menjalankan
kewajibannya yaitu sholat 5 waktu karena kondisinya yang lemah ini maka pasien
melakukan sholat di atas tempat tidur dengan cara duduk. Pasien juga mengaji
dan berdoa kepada Tuhan atas penyakitnya dan segera di beri kesembuhan.
10) Kebutuhan Berpakaian dan memilih pakaian
Pasien menggunakan sarung, baju koko kadang juga kaos polos tidak terlalu tebal
dan menggunakan peci hitam.
11) Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Pasien merasa aman karena sudah menggunakan oksigenasi nasal kanul. Pasien
tidak merasakan nyeri hanya saja pasien terkadang merasa pusing yang nggliyeng
– nggliyeng.
12) Kebutuhan bekerja
Pasien selama dirawat di Rumah Sakit Islam Purwodadi Ruang Ali Bin Abu
Thalib tidak mampu melakukan pekerjaannya.
13) Kebutuhan rekreasi
Pasien selalu ngaji dan dzikir juga menonton TV untuk mengisi waktu luang.
14) Kebutuhan belajar
Pasien dan keluarga sudah memiliki pengetahuan akan penyakit yang di derita
oleh pasien.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Penampilan : tampak sakit
 b) Kesadaran : composmetris
c) GCS : E4M6V5
2) Tanda – tanda Vital
a) Tekanan darah : 130/90
b) Respiratori rate : 32
c) Nadi : 100
d) Temperature : 37, 2
3) Tinggi badan : 158 cm Berat badan : 44 kg
4) Kepala
a) Bentuk kepala
Simetris , meschocepal oval
b) Rambut dan kulit kepala
Rambut tipis warna sebagian putih, ketombe, berminyak
c) Mata
Konjungtiva anemis, sclera ikterik, pupil isokor, diameter pupil normal, pupil
dapat merangsang cahaya dan mengikuti arah cahaya, memakai alat bantu
baca.
d) Hidung
Saluran hidung terpasang O2 menggunakan nasal kanul
e) Telinga
Tidak terkaji
f) Mulut
Keadaan lidah lembab, kondisi lidah simetris, gigi utuh, gusi tidak terdapat
perdarahan warna merah muda, bibir kering, tidak ada tonsil.
g) Leher
Tidak ada pembesaran getah bening.
5) Dada
a) Paru – paru
Inspeksi : Tidak simetris ( Deviasi trakea ke kanan)
Palpasi : Tidak ada krepitasi
Perkusi : Bunyi sonor
 Auskultasi : Bunyi nafas ronchi
b) Jantung
Inspeksi : ICS tampak
Palpasi : ICS teraba pada ICS ke 2
Perkusi : Bunyi Pekak
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
6) Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut tidak ada lebam dan bekas luka dan gerakan kulit
Pada abdomen saat inspirasi ekspirasi normal, tidak ada benjolan
Auskultasi : Peristaltic usus 12x/menit
Perkusi : Bunyi Tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada masa
7) Genetalia : Tidak terpasang cateter, volume urine tidak terkaji
8) Anus : Tidak ada benjolan pada anus
9) Ekstremitas
Superior : Tidak ada kelainan bawaan
Inferior : Gerakan normal, tidak ada kelainan bawaan , kekuatan Otot 5.
10) Kuku dan kulit
Kulit sawo matang, lembab, suhu hangat, turgor kulit kembali <3 detik, tidak ada
lesi.
f. Data Diagnostik
1) Pemeriksaan laboratorium
a) Selasa, 06 April 2021 Jam 05:08

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Nilai Satuan Min Max
Hematologi
Darah Rutin :
1. Hemoglobin 16.4 g/dL 14.0 18.0
2. Leukosit 6.600 Mm3 4.000 10.000
3. Trombosit 337.000 Mm3 150.000 500.000
4. Hematocrit 47 % 40 48
5. Erytrosit 5.35 Mm3 4.5 juta 5.5 juta
a. Eosinophil - % 2 3
b. Basophil - % 0 1
c. Batang - % 3 5
d. Segmen 79 % 50 70
e. Limfosit 13 % 20 40
f. Monosit 8 % 2 6
Serologi
SARS-CoV-2-Antibody Test
1. IgG NON Non Non
REAKTIF Reaktif Reaktif
2. IgM NON Non Non
REAKTIF Reaktif Reaktif
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 107 Mg/dl 65 <200
NLR 6.07
ALC 858

b) Rabu, 07 April 2021 Jam 09:30

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Nilai Satuan Min Max
Mikrobiologi
Perwarnaan BTA
1. BTA Pagi Negative Negative Negative
 2. BTA Sewaktu I Negative Negative Negative
3. Pengecatan Gram Negative -
4. Lekosit 4–6 -
5. Jamur Negative - Negative Negative

2) Pemeriksaan Diagnostik lainnya

Selasa, 06 April 2021
CT Scan
Cor : CTR (50% tampak deviasi trakea ke kanan)
Pulmo : - corakan bronchovaskuler kasar
- Tampak infiltrate & kalsifikasi lap atas paru dx & sn
- Tampak kesuraman homogen lap atas paru dx
Diafragma dan kedua sinus dbn.
Kesan : Atelektasis Paru dx ec TB Paru Lama Aktif
g. Data Therapy
1) Injeksi IV

No Jenis Obat Dosis Kegunaan

1. RL 20 tpm Sumber elektrolit dan air
untuk mengatasi
dehidrasi
2. N-acetylcysteine 3x1 Melonggarkan lendir
pada pasien
3. Dexametasone 3x1 Mengatasi rhinitis alergi
4. Levofloxacin 1x750mg Antibiotic untuk
mengobati sejumlah
bakteri termasuk bakteri
sinusitis akut,dll

2) Obat Oral
Ambroxol HCl dengan dosis 3x1 yang berfungsi untuk mengencerkan dahak yang
banyak dan kental hingga menyumbat saluran pernafasan .
3) Lain – lain
 Pemberian nebulizer /8 jam yang bertujuan untuk mengubah obat dalam bentuk
cairan menjadi uap sehingga dapat dihirup.
A. ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA FOKUS DIAGNOSA TTD

KEPERAWATAN
1. Rabu, 07 DS : Pasien mengatakan D.0001 Bersihan Jalan
April 2021 bahwa sesak nafas Napas Tidak Efektif
DO : pasien tampak
menggunakan O2 nasal
kanul
2. Rabu, 07 DS : pasien mengatakan jika D.0142 Resiko Infeksi
April 2021 batuk pasti sesak nafas
DO : pasien tampak lemah
3. Rabu, 07 DS : pasien sesak jika tidak D.0005 Pola Nafas Tidak
April 2021 menggunakan oksigenasi Efektif
DO : tampak menggos –
menggos saat tidak
menggunakan oksigenasi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No HARI/TGL DX. KEPERAWATAN (DP) TTD

1. Rabu, 07 D.0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Apil 2021
2. Rabu, 07 D.0142 Resiko Infeksi
Apil 2021
3. Rabu, 07 D.0005 Pola Nafas Tidak Efektif
Apil 2021
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No HARI/TGL TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI (SIKI) TTD

HASIL
1. Rabu, 07 Apil 1. Batuk efektif 1. I.01006 Latihan
2021 meningkat batuk efektif
2. Produksi sputum 2. I.08233
menurun Aromaterapi
3. Mengi/wheezing 3. I.01002 Dukungan
menurun ventilasi
4. Dyspnea menurun 4. I.01011
 5. Gelisah menurun Manajemen jalan
6. Frekuensi nafas nafas
membaik 5. I.01014
7. Pola nafas membaik Pemantauan
Respirasi
6. I.01025 Stabilisasi
jalan nafas
7. I.01026 Terapi
Oksigen
2. Rabu, 07 Apil 1. Kebersihan tangan dan 1. I.11348 Dukungan
2021 badan meningkat Perawatan diri
2. Demam menurun 2. I.12390 Edukasi
3. Sputum berwarna manajemen
hijau menurun demam
4. Nyeri menurun 3. I.12406 Edukasi
pencegahan
infeksi
4. I.12439 Edukasi
pola perilaku
kebersihan
3. Rabu, 07 Apil 1. Pengunaan otot bantu 1. I.01014
2021 nafas menurun Pemantauan
2. Pemanjangan fase Respirasi
ekspirasi menurun 2. I.01023
3. Frekuensi nafas Stabilisasi Jalan
membaik Nafas
4. Kedalaman nafas
membaik

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL TINDAKAN RESPON HASIL TTD

1. Rabu, 07 Mengkaji keadaan umum Ds : keluarga mengatakan
Apil 2021 pasien saat batuk pasien masih
Pagi merasa sesak nafas
Do : diberikan terapi
oksigenasi nasal canul

08:00 Memberikan terapi obat Ds : pasien kooperatif

Do : injeksi melalui IV
N-acetylcysteine dan
dexamethasone

09:00 Memberikan Terapi lain - Ds : pasien kooperatif

lain Do : memberikan terapi
nebulizer/8 jam

11:00 Mengajarkan pasien untuk Ds : pasien kooperatif

menjaga kebersihan diri Do : mengajarkan pasien
untuk mandi 2 kali
sehari , menggosok gigi
dan keramas minimal 3
kali dalam satu minggu

13:00 Melakukan TTV Ds : pasien pusing

nggliyeng
Do : KU sedang
TD =118/82
N = 80
S = 36,2
R = 20
2. Kamis, 08 Mengkaji keadaan pasien + Ds : pasien batuk
April 2021 control infus berdahak
 Siang Do : mengajarkan batuk
efektif pada pasien

13:00 Memberikan Obat oral Ds : pasien kooperatif

Do : memberikan obat
oral ambroxol pada
pasien

16:00 Memberikan Terapi lain – Ds : pasien kooperatif

lain Do : memberikan terapi
nebulizer/8 jam pada
pasien

3. Jum’at 09 Memonitor TTV Ds : Pasien pusing

April 2021
gliyeng dan batuk
08:00
Do :
KU : sedang
TD : 108/74
N : 74
S : 36
Rr : 20

Ds : pasien kooperatif
Memberikan terapi infus
Do : pasien mendapatkan
terapi infus RL 20 tpm

Ds : pasien kooperatif
Memberikan Terapi lain -
Do : memberikan terapi
lain
nebulizer/8 jam pada
pasien
E. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL EVALUASI TTD

1. Rabu, 7 April S : Sesak nafas, batuk berdahak
2021 O : kesadaran composmetris
Keadaan umum : tampak sesak
09:00 N = 100x/menit
RR = 32x/menit
S = 37
Duduk membungkuk
Berbicara kata per kata
A : Asma Attack Berat
P : - infus RL 20tpm
-bolus aminofilin 5mg/kgBB dalam NaCl 0,9%
- Injeksi Dexametason

11:00 S : Sesak nafas, batuk, summer

O : - kesadaran composmetris
-keadaan umum sedang
- TD = 118/82 mmHg
- N = 80x/menit
- RR = 20x/menit
- S = 36
A : Masalah teratasi sebagaian
P : pengambilan sampel sputum

16:00 S : batuk berdahak

O : - keadaan umum sedang
 -kesadaran composmetris
- TD = 110/80 mmHg
- N = 94x/menit
- S = 36
- RR = 20x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjut intervensi

2. Kamis, 08 S : batuk (+)

April 2021 O : - keadaan umum sedang
-TD = 104/78 mmHg
08:00 - N= 102x/menit
- S = 36,2
- RR = 20x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjut intervensi

10:00 S : batuk berkurang, sesak berkurang

O : - keadaan umum sedang
-TD = 105/80 mmHg
- N = 94x/menit
- S = 36,1
- RR = 22x/menit
A : Asma Berat
P : lanjut intervensi
 12:00 S : batuk, lemes
O : - keadaan umum sedang
-kesadaran composmetris
- TD = 113/69 mmHg
- N = 87x/menit
- RR = 20x/menit
- S = 36
A : masalah teratasi sebagian
P : Chest fisioterapi + breathing excercise

16:00 S : pusing nggliyeng, sesak nafas berkurang

O : - keadaan umum sedang
-TD = 124/78 mmHg
- N = 80x/menit
- S = 36,2
- RR = 24x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjut intervensi

19:30 S : batuk
O : -keadaan umum sedang
-kesadaran composmetris
A : post TB pneumonia
P : intervensi IR PD Breathing exercise

3. Jum’at, 09 S : mual, sesak

April 2021 O : - kesadaran composmetris
06:00 - keadaan umum sedang
- TD = 117/76 mmHg
- N = 80x/menit
- S = 36
- RR = 22x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjut intervensi

09:00 S : batuk (+), sesak (+)

O : keadaan umum sedang
A : post TB pneumonia
P : intervensi IR PD Breathing exercise

12:00 S : sesak saat batuk

O : - keadaan umum sedang
- kesadaran composmetris
- TD = 109/75 mmHg
- N = 90x/menit
- S = 36
- RR = 20x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjut intervensi

16:00 S : kalau batuk terasa sesak

O : - keadaan umum sedang
-kesadaran composmetris
- TD = 111/72 mmHg
 - N = 81x/menit
- S = 36,2
- RR = 22x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjut intervensi

20:00 S : batuk masih sedikit – sedikit

O : - Keadaan umum sedang
-Kesadaran Compometris
- TD = 108/74 mmHg
- N = 74x/menit
- S = 36
- RR = 20x/menit
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi