Status Pasien

Anamnesis Pribadi

Nama : Surti Wahyu Arbia

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan :-

Alamat : Dsn. I Medan Sinembah Kec. Tanjung Morawa

Tanggal Masuk : 12 Juli 2017

BB Masuk : 32 kg

Anamnesa Orangtua

Nama Ayah : Muhammad Tohid

Umur : 55 tahun

Pendidikan : SLTA/Sederajat

Pekerjaan : Karyawan swasta

Perkawinan : Menikah
Alamat : Dsn. I Medan Sinembah Kec. Tanjung Morawa

Riwayat penyakit :-

Nama ibu : Susi Hariyani

Umur : 47 tahun

Pendidikan : Tamat SD/Sederajat

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Perkawinan : Menikah

Alamat : Dsn. I Medan Sinembah Kec. Tanjung Morawa

Riwayat penyakit :-

Riwayat Kelahiran Pasien

Tanggal Lahir : 03 Juni 2006

Tempat lahir : Medan

Kelahiran : Pervaginam

BB Lahir : 2.700 gram

Panjang : 48 cm

Ditolong oleh : Bidan

Perkembangan fisik

0 – 3 bulan : tersenyum spontan, mengikuti gerak benda, mengikuti

sumber suara

4 – 6 bulan : telungkup, mengangkat kepala, merangkak

7 – 12 bulan : duduk tanpa bantuan, berdiri

1 tahun – sekarang : Berjalan, berbicara

Anamnesa Makanan

0 – 4 bulan : ASI

5 – 6 bulan : ASI

7 – 12 bulan : ASI + MP ASI

1 tahun – sekarang : ASI + Susu Formula + Makanan biasa

Riwayat imunisasi

BCG : 1 x ( 0 Bulan)

DPT : 3 x (2, 4, 6 bulan)

POLIO : 4 x (0, 2, 4, 6 bulan)

Hepatitis B : 3 x (0, 1, 6 bulan)

KESAN : Imunisasi Lengkap

Penyakit yang pernah Diderita Pasien : -

Perkembangan Mengenai Saudara Pasien :

Os anak ke 4 dari 4 bersaudara, dan saudara os tidak ada mengalami gejala yang
sama seperti os.

Anamnesa Penyakit Pasien

Keluhan utama : Os susah BAB

Telaah : OS tidak BAB sudah dirasakan selama 1 bulan, BAB

jarang dan kecil-kecil. Nyeri perut bagian bawah (+) terasa lebih kuat (+) mual (-)
muntah (-) nafsu makan biasa. Demam (+) dialami os sejak tadi

RPO :-

RPT :-
Pemeriksaan Fisik

Status Present

KU/KP/KG : Sedang/Sedang/Baik

Sensorium : Compos mentis

HR : 75 x/i

RR : 22 x/i

Temperatur : 37 °C

BB Masuk : 32 kg

Status Lokalisata

a. Kepala : Normochepali
Rambut : Hitam kecokletan, mudah dicabut
Mata : Konjunctiva anemis (+/-), Ikterik (-/-)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering (-)
Telinga : Ottorhea (-)
b. Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-)

c. Toraks : Inspeksi Simetris

: Palpasi Stem fremitus kanan = kiri
: Perkusi Sonor pada kedua
lapangan paru
: Auskultasi Suara pernafasan =
Vesikuler

d. Abdomen : Inspkesi : Perut bagian atas soepel,

distensi pada perut bagian
bawah
: Palpasi : Nyeri tekan (+) perut bagian
kiri
: Perkusi : Tympani
: Auskultasi : Peristaltik (+)

e. Ekstermitas Superior Akral hangat, edema (-)

 Inferior Akral hangat, edema (-)

f. Genitalia : Tidak Dilakukan Pemeriksaan (TDP)

Status Neurologi

1. Syaraf otak : TDP

2. Sistem motorik : TDP
Pertumbuhan Gigi : TDP
Neuro Muskular : TDP
Involunter movement : TDP
3. Koordinasi : TDP
4. Sensibilitas : TDP

Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah

Analisis Hasil Satuan Nilai rujukan

pemeriksaan
Hemoglobin 12,7 g/dL 10.0 – 14.0
Hematokrit 38 % 30 – 42
Leukosit 7.7 Ribu/uL 3.5 – 10.0
Trombosit 284 Ribu/uL 150 – 390
Eritrosit 4.6 Juta/uL 4 – 5.2
MCV 82 fL 80 – 97
MCH 27.3 24 – 30
MCHC 33.5 g/dL 31 – 37

2. Hitung jenis

Basofil 1.7 % 0–1

Eosinofil 5.0 % 1–4
Neutrofil 53.3 % 50 – 70
Limfosit 32.5 % 25 – 40
Monosit 7.4 % 2–8
Laju Endap 5 Mm/jam 0 – 20
Darah

3. Hasil pemeriksaan radiologis

 Tampak batu radio opaq pada ureter kanan

Resume

Seorang pasien anak perempuan datang dibawa oleh keluarga nya ke RSUD Deli
Serdang Lubuk Pakam dengan keluhan sulit BAB sejak 1 bulan ini.BAB jarang
dan kecil-kecil. Nyeri perut bagian bawah (+) perut bagian bawah terasa lebih
kuat/distensi (+), mual (-), muntah (-), nafsu makan biasa, demam (+) dialami os
sejak pertama puasa, lemas (+). Pemeriksaan fisik inspeksi abdomen, distensi
pada perut bagian bawah, nyeri tekan (+) pada perut kiri bagian bawah.

Diagnosa banding :

1. Konstipasi fungsional + BSK

2. D
3. D

Diagnosa kerja : Konstipasi Fungsional + BSK

Penatalaksanaan :

1. Microlac supp 1 x 1
2. Dulcolax tab 2 x 1
3. L-Bio Sachet 2 x C1
4. Diet MII
5. Buah pepaya
6. Banyak minum

Prognosa : Dubia ad bonam

 FOLLOW UP PASIEN KESEHATAN ANAK

RSUD LUBUK PAKAM

13 Juni 2017
S
KU :
O
Sens : compos mentis
HR : 73 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 37.2 °C
BB : 32 kg
Hasil foto toraks :
Tampak batu radio opaq pada ureter kanan
A
Konstipasi fungsional + BSK

P
Microlac supp 1 x 1
Dulcolax tab 2x1
L-Bio sachet 2xC1
Laxogeron 1x10 tetes selama 5-7 hari
Laxadin 3 x C1
Makan buah pepaya
Banyak minum