LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN DEWASA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. I DENGAN CVD (CerebroVascular

Disease)

DI RUANG CATTHELYA RSUD BEKASI (Tanggal 30 DESEMBER 2019 s.d 04

JANUARI 2020)

Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah III

Dosen Pembimbing:

Ns. Tri Mochartini, M.Kep

Disusun oleh :

Annisa Nugrahani (1032161046)

FAKULTAS KESEHATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMAD HUSNI THAMRIN

TAHUN 2019/2019
A. Definisi

Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan deficit neurologis
mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak (Sudoyo Aru). Istilah
stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum.

Penyakit serbrosvaskuler (stroke) adalah cedera pada otak akibat dari perubahan aliran
dara yang dapat dikelompokkan berdasarkan etiologinya menjadi iskemik dan hemoragik.
Stroke hemoragik terjadi akibat pecahya pembuluh darah pada system saraf pusat. Pada
stroke ini integritas pembuluh darah terganggu dan terjadi pendarahan ke dalam jaringan
otak atau ke dalam ruang yang mengelilingi otak (biasanya intraserebral atau
subarachnoid). [ CITATION Nur151 \l 1057 ].

B. Etiologi

Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu : stroke iskemik dan stroke hemoragik.

a. Stroke iskemik (non hemoragik) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang

menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti 80% stroke
adalah sroke iskemik.
Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
1. Stroke Trombotik : Proses terbentuknya thrombus yang membuat
penggumpalan.
2. Stroke Embolik : Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah
3. Hypoperfusion Sistemik : Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh
karena adanya gangguan denyut jantung.
b. Stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hamper 70% kasus
stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi.
1. Hemoragik Intraserebral : Pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.
2. Hemoragik Subaraknoid : Pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid
(ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi
otak).

Factor-faktor yang menyebabkan stroke :

1. Factor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)

Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita stroke disbanding wanita.
2. Factor yang dapat dirubah (Reversible)
 Hipertensi
 Penyakit jantung
 Kolesterol tinggi
 Obesitas
 Diabetes Melitus
 Polisetemia
 Stress Emosional
3. Kebiasaan Hidup

1
UNIVERSITAS MH.THAMRIN
  Merokok
 Peminum alcohol
 Obat-obatan terlarang
 Aktivitas yang tidak sehat : Kurang olahraga, makanan berkolestrol

[ CITATION Nur151 \l 1057 ].

2
UNIVERSITAS MH.THAMRIN
 1
UNIVERSITAS MH.THAMRIN
C. Patoflow

Penimbunan lemak/ kolestrol Lemak yang sudah nekrotik Menjadi kapiler / mengandung
Factor pencetus atau etiologi
yang meningkat dalam darah. dan berdegenerasi kolestrol dengan infiltrasi
limfosit (trombus)

Ateriosklerosis Pembuluh darah menjadi kaku Penyempitan pembuluh darah

dan pecah. (oklusi vaskuler)

Thrombus atau emboli

cerebral Aliran darah terhambat
Kompresi jaringan
otak
Stroke non Stroke hemoragik Eritrosit bergumpal, endotel
hemoragik rusak
Heriasi

Cairan plasma hilang

Suplai darah dan Proses metabolism dalam otak
O2 ke otak terganggu.

Resiko ketidakefektifan Edema cerebral

Peningkatan TIK
perfusi jaringan otak

2
UNIVERSITAS MH.THAMRIN
 Arteri carotis interna Arteri vertebra basilaris
Disfungsi NII (optikus)
Kerusakan N.I (olfaktorius),
NII (optikus), N.IV
Pe Aliran darah kerena (troklearis), N.XII
(hipoglosus)
Kemampuan retina untuk
Perubahan ketajaman sensori,
menangkap obyek/ bayangan
penghidu, penglihatan, dan
pengecap.
Kebutaan Ketidakmampuan menghidu,
melihat, mengecap
Resiko Jatuh Gangguan perubahan persepsi
sensori
UNIVERSITAS MH.THAMRIN
Arteri cerebri media
Kerusakan neurocerebrospinal
N.VII (facialis). NIX
(glossofaringetis)
Control otot facial/oral
menjadi lemah
Ketidakmampuan bicara
Kerusakan articular, tidak dapat
berbicara (disatria)
Kerusakan komunikasi verbal
Gangguan rasa nyaman
nyeri
Disfungsi N.XI (assesoris)
Fungsi motoric dan muskulukeletal
Kelemahan pada satu/keempat
anggota gerak
Hemiparase/plegi kanan & kiri
3
 Penurunan fungsi N.X Hambatan mobilitas fisik Tirah baring lama
(vagus),N.IX (glosovaringeus)

Proses menelan tidak efektif Luka decubitus

Kerusakan integritas kulit

Refluks Gangguan menelan

Disfagia

Anoreksia

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

4
UNIVERSITAS MH.THAMRIN
D. Manifestasi klinis

[ CITATION Nur151 \l 1057 ]

1) Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separo badan

2) Tiba-tiba hilang rasa peka
3) Bicara cadel atau pelo
4) Gangguan bicara dan Bahasa
5) Gangguan penglihatan
6) Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai
7) Gangguan daya ingat
8) Nyeri kepala hebat
9) Vertigo
10) Kesadaran menurun
11) Proses kencing terganggu
12) Gangguan fungsi otak

D. Komplikasi

Beberapa komplikasi yang terjadi akibat dari stroke yang tidak tertangani dengan benar

1. Infark Serebri
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal
[ CITATION Wij13 \l 1057 ].
E. Pengkajian

A. PENGKAJIAN
1. Anamnesa
- Identitas : Nama, Usia, Jenis kelamin, Keturunan bawaan stroke, Pekerjaan
dan Pendidikan
- Riwayat kesehatan keluarga
- Data lingkungan sekitar
- Psikososial
- Aktivitas sehari-hari
2. Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan umum, Head To Toe
3. Pemeriksaan Diagnostik
- Pemeriksaan Laboratorium
- Radiologi
- CT Scan
- Angiografi Serebral
- Pungsi Lumbal
- MRI
- EEG
- Ultrasonografi Dopler
- Sinar X Tengkorak

6
 Diagnosa
No Tujuan
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan
Perfusi jaringan tindakan keperawatan
serebral  b.d aliran selama 3 x 24 jam,
darah ke otak diharapkan suplai aliran
terhambat. darah keotak lancar
dengan kriteria hasil:
- Nyeri kepala / vertigo
berkurang sampai dengan
hilang.
- Berfungsinya saraf
dengan baik Terapi oksigen
- Tanda-tanda vital stabil
222Kerusakan Setelah dilakukan
komunikasi verbal tindakan keperawatan
b.d penurunan selama  3 x 24 jam,
sirkulasi ke otak diharapkan klien mampu
untuk berkomunikasi lagi
dengan kriteria hasil:
- dapat menjawab
pertanyaan yang diajukan
perawat
- dapat mengerti dan
memahami pesan-pesan
melalui gambar
7
Intervensi
1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi
dan bentuk  pupil
2. Monitor tingkat kesadaran klien
3. Monitir tanda-tanda vital
4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
muntah
5. Monitor respon klien terhadap
pengobatan
6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
7. Observasi kondisi fisik klien
1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen
dan sistem humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktifitas dan tidur
1. Libatkan keluarga untuk membantu
memahami / memahamkan informasi
dari / ke klien
2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan
penuh perhatian
3. Gunakan kata-kata sederhana dan
pendek dalam komunikasi dengan
klien
4. Dorong klien untuk mengulang kata-
kata
5. Berikan arahan / perintah yang
sederhana setiap interaksi dengan
klien
6. Programkan speech-language teraphy
 - dapat mengekspresikan
perasaannya secara
verbal maupun nonverbal
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan
diri; tindakan keperawatan
mandi,berpakaian, selama 3x 24 jam,
makan, diharapkan kebutuhan
mandiri klien terpenuhi,
dengan kriteria hasil:
- Klien dapat makan
dengan bantuan orang
lain / mandiri
- Klien dapat mandi de-
ngan bantuan orang lain
- Klien dapat memakai
pakaian dengan bantuan
orang lain / mandiri
- Klien dapat toileting
dengan bantuan alat
4 Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan
fisik b.d kerusakan tindakan keperawatan
neurovas-kuler selama 3x24 jam,
diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan
fisik dengan kriteria hasil
: 3.
- Tidak terjadi kontraktur
otot dan footdrop
- Pasien berpartisipasi
dalam program latihan
- Pasien mencapai
keseimbangan saat duduk
- Pasien mampu
menggunakan sisi tubuh
yang tidak sakit untuk
kompensasi hilangnya
8
7. Lakukan speech-language teraphy
setiap interaksi dengan klien
1. Kaji kamampuan klien untuk
perawatan diri
2. Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu dalam makan, mandi,
berpakaian dan toileting
3. Berikan bantuan pada klien hingga
klien sepenuhnya bisa mandiri
4. Berikan dukungan pada klien untuk
menunjukkan aktivitas normal sesuai
kemampuannya
5. Libatkan keluarga dalam pemenuhan
kebutuhan perawatan diri klien
1. Ajarkan klien untuk latihan rentang
gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang
sehat
2. Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi
ekstrimitas yang parese / plegi dalam
toleransi nyeri
Topang ekstrimitas dengan bantal
untuk mencegah atau mangurangi
bengkak
4. Ajarkan ambulasi sesuai dengan
tahapan dan kemampuan klien
5. Motivasi klien untuk melakukan
latihan sendi seperti yang disarankan
6. Libatkan keluarga untuk membantu
klien latihan sendi
 fungsi pada sisi yang
parese/plegi

5 Resiko kerusakan Setelah dilakukan 1. Beri penjelasan pada klien tentang:

integritas kulit b.d tindakan perawatan resiko adanya luka tekan, tanda dan
immobilisasi fisik selama 3 x 24 jam, gejala luka tekan, tindakan
diharapkan pasien pencegahan agar tidak terjadi luka
mampu mengetahui dan  tekan.
mengontrol resiko 2. Berikan masase sederhana
dengan kriteria hasil : - Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Gunakan lotion, minyak atau bedak
- Klien mampu menge- untuk pelicin
nali tanda dan gejala  - Lakukan masase secara teratur
adanya resiko luka tekan - Anjurkan klien untuk rileks selama
- Klien mampu masase
berpartisi-pasi dalam - Jangan masase pada area kemerahan
pencegahan resiko luka utk menghindari kerusakan kapiler
tekan (masase sederhana, - Evaluasi respon klien terhadap
alih ba-ring, manajemen masase
nutrisi, manajemen
tekanan). 3. Lakukan alih baring
- Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2
jam
- Pertahankan tempat tidur sedatar
mungkin untuk mengurangi kekuatan
geseran
- Batasi posisi semi fowler hanya 30
menit
-Observasi area yang tertekan (telinga,
mata kaki, sakrum, skrotum, siku,
ischium, skapula)

4. Berikan manajemen nutrisi

- Kolaborasi dengan ahli gizi
- Monitor intake nutrisi
- Tingkatkan masukan protein dan
karbohidrat untuk memelihara ke-
seimbangan nitrogen positif

6 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan

berhubungan dengan tindakan perawatan
penurunan tingkat selama 3 x 24 jam, 1. Monitor tingkat kesadaran, reflek

9
 kesadaran diharapkan tidak terjadi batuk dankemampuan menelan
aspirasi pada pasien 2. Pelihara jalan nafas
dengan kriteria hasil : 3. Lakukan saction bila diperlukan
4. Haluskan makanan yang akan
- Dapat bernafas dengan diberikan
mudah,frekuensi 5. Haluskan obat sebelum pemberian
pernafasan normal

- Mampu
menelan,mengunyah
tanpa terjadi aspirasi

7 Resiko Injuri Setelah dilakukan Risk Control Injury

berhubungan dengan tindakan perawatan
penurunan tingkat selama 3 x 24 jam,
kesadaran diharapkan tidak terjadi
trauma pada pasien
dengan kriteria hasil:
- Bebas dari cedera
- Mampu menjelaskan
factor resiko dari
lingkungan dan cara
untuk mencegah cedera
- Menyediakan lingkungan yang aman bagi
pasien
- Memberikan informasi mengenai cara
mencegah cedera
- Memberikan penerangan yang cukup
- Menganjurkan keluarga untuk selalu
menemani pasien

- Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada

8 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Respiratori Status Management

efektif berhubungan tindakan perawatan
dengan penurunan selama 3 x 24 jam,
kesadaran diharapkan pola nafas
pasien efektif dengan
kriteria hasil :
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Observasi tanda-tanda hipoventilasi
- Berikan terapi O2

- Menujukkan jalan nafas - Dengarkan adanya  kelainan suara tambahan

paten ( tidak merasa
- Monitor vital sign
tercekik, irama nafas
normal, frekuensi nafas
normal,tidak ada suara
nafas tambahan

10
 - Tanda-tanda vital dalam
batas normal

B. DIAGNOSA
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke
otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
8. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran

C. INTERVENSI

11
F. Pemeriksaan Dianostik

- Pemeriksaan Laboratorium
- Radiologi
- CT Scan
- Angiografi Serebral
- Pungsi Lumbal
- MRI
- EEG
- Ultrasonografi Dopler
- Sinar X Tengkorak
[ CITATION Nur151 \l 1057 ]

G. Penatalaksanaan

1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral

Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar
daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal
difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan
memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan
mengontrol/memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan, pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
- Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase
akut.
- Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik/emobolik.
- Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak. Penderita
yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti
hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan
dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik
dapat dipertahankan

12
I. Evaluasi

Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah dilakukan intervensi

keperawatan dan mengkaji ulang asuhan keperawatan yang yang telah diberikan (Deswani,
2009 dalam buku[ CITATION Feb191 \l 1057 ]. Evaluasi keperawatan adalah kegiatan
yang terus menerus dilakukan untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan
bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana
keperawatan (Manurung, 2011 dalam buku [ CITATION Feb191 \l 1057 ].

J. Daftar Pustaka

Febrianti, S. (2019). Asuhan Keperawtan Pada Kanker Serviks. Yogyakarta: Deepublish.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi . Jogjakarta: MediAction.

Wijaya, A. S., & Putri, Y. M. (2013). Keperawatan Medikal Bedah 2. Yogyakarta: Nuha
Medika.

13
14
15
16