LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN DEWASA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN …. DENGAN STROKE

DI RUANG … RSUD BEKASI (Tanggal .....s.d.....)

Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Mata Kuliah Keperawatan Bencana III

Dosen Pembimbing:

Ilah Muhafilah, SKp., M.Kes

Ns. Seven Sitorus, M.Kep., Sp.KMB
Ns. Tri Mochartini, M. Kep

Disusun oleh :

Ary Rachmat Kusuma (1032161047)

FAKULTAS KESEHATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMAD HUSNI THAMRIN

TAHUN 2019/2019
A. DEFINISI

1. Definisi Stroke
Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskular.

Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di
otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan
seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. (Purwanto,2016)

Stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya
pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang
menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan. (Muttaqin,
2008)

B. ETIOLOGI

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :

a. Thrombosis Cerebral

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti
di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan
gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

1) Atherosklerosis

Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya

kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis
atherosklerosis bermacammacam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme
berikut :
 a) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah
b) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis
c) Tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus)
d) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.
2) Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat

melambatkan aliran darah serebral.

3) Arteritis( radang pada arteri )

b. Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan

darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung
yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung
cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini
dapat menimbulkan emboli :

1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD)

2) Myokard infark
3) Fibrilasi

Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel

sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama
sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil

4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya

gumpalan gumpalan pada endocardium.

c. Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang

subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
 mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi:

1) Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital

2) Aneurisma fusiformis dari atherosklerosisAneurisma myocotik dari vaskulitis
nekrose dan emboli septis
3) Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah
arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena
4) Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.
C. PATOFLOW
D. MANIFESTASI KLINIS

Menurut Purwanto (2016), tanda gejala dari stroke seperti:

a. Kehilangan/menurunnya kemampuan motorik

b. Kehilangan/menurunnya kemampuan komunikasi
c. Gangguan persepsi
d. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
e. Disfungsi : 12 syaraf kranial, kemampuan sensorik, refleks otot, kandung kemih.

Menurut Muttaqin (2008) Gejala stroke akut meliputi:

a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) yang timbul secara
mendadak
b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan
c. Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma)
d. Afasia (kesulitan dalam bicara)
e. Disatria (bicara cadel atau pelo)
f. Gangguan penglihatan, diplopia
g. Ataksia
h. Vertigo, mual, muntah, dan nyeri kepala

E. KOMPLIKASI

Menurut Purwanto (2016) berikut adalah komplikasi yang terjadi akibat stroke:

a. Hipoksia serebral
b. Penurunan aliran darah serebral
c. Embolisme serebral
d. Pneumonia aspirasi
e. ISK, Inkontinensia
f. Kontraktur
g. Tromboplebitis
h. Abrasi kornea
i. Dekubitus
j. Encephalitis
k. Disritmia, hidrosepalus, vasospasme
F. PENGKAJIAN

1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, dan
diagnosis medis.

2. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan
anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,dan penurunan
tingkat kesadaran.

3. Data riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Serangan stroke berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan
aktivitas ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah,bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain

b. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit

jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan
anti kougulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.

c. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau
adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

4. Riwayat psikososial dan spiritual

Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat,
interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan
tetangga tidak harmonis, status dalam pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam
melakukan ibadah sehari-hari.
5. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi

Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang mengandung lemak,
makanan apa yang sering dikonsumsi oleh pasien, misalnya : masakan yang
mengandung garam, santan, goreng-gorengan, suka makan hati, limpa, usus,
bagaimana nafsu makan klien.

b. Minum

Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum yang

mengandung alkohol.

c. Eliminasi

Pada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi BAB yaitu
konstipasi karena adanya gangguan dalam mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK
apakah ada kesulitan, warna, bau, berapa jumlahnya, karena pada klien stroke
mungkin mengalami inkotinensia urine sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.

6. Pemeriksaan fisik
a. Kepala

Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat operasi.

b. Mata

Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus

II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam
memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan bola mata
kelateral (nervus VI).

c. Hidung

Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius

(nervus I).
 d. Mulut

Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus, adanya

kesulitan dalam menelan.

e. Dada
1) Inspeksi : Bentuk simetris
2) Palpasi : Tidak adanya massa dan benjolan
3) Perkusi : Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup
4) Auskultasi : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara jantung I dan II
murmur atau gallop
f. Abdomen
1) Inspeksi : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada
2) Auskultasi : Bisisng usus agak lemah
3) Perkusi : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
g. Ekstremitas

Pada pasien dengan stroke hemoragik biasanya ditemukan hemiplegi paralisa

atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilakukan
pengukuran kekuatan otot, normal : 5

Menurut Muttaqin (2008), pengukuran kekuatan otot adalah:

1) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali

2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi
3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi
4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan
pemeriksaan.
5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya
berkurang
6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh

7. Penilaian Kuantitatif
Diukur dengan melalui GCS (Glasgow Coma Scale)

a. Membuka Mata/Eye Movement (E)

b. Respon Verbal (V)
 c. Respon Motorik (M)

8. Penilaian Tingkat Kesadaran (Kualitatif)

a. Compos mentis (kesadaran penuh).
b. Apatis (acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya).
c. Somnolen (kesadaran lebih rendah, yang ditandai klien tampak mengantuk, selalu
ingin tidur, tidak responsif terhadap rangsangan ringan tetapi masih responsif
terhadap rangsangan kuat).
d. Sopor (tidak memberikan respons ringan maupun sedang, tetapi masih sedikit
respons terhadap rangsangan yang kuat, refleks pupil terhadap cahaya masih
positif).
e. Koma (tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apa pun, refleks pupil terhadap
cahaya tidak ada).
f. Delirium (tingkat kesadaran paling rendah, disorientasi, kacau, dan salah

9. Pengkajian Status Fungsional dengan Barthel Index

Pengkajian status fungsional ini meliputi pengukuran kemampuan seseorang dalam
melakukan aktifitas kehidupan sehari-hari, penentuan kemandirian, mengidentifikasi
kemampuan dan keterbatasan klien, serta menciptakan pemilihan intervensi yang
tepat. Pengkajian status fungsional ini melakukan pemerinsaan dengan instrumen
tertentu untuk membuat penilaian secara objektif.

a. Indeks katz
1) Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian,
dan mandi.
2) Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut
3) Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
4) Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan.
5) Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan
satu fungsi tambahan.
6) Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah, dan satu fungsi tambahan.
7) Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. CT Scan

Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan

otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ke ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak.

b. MRI

Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi sertaa

besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan
area yang mengalami lesi dan infark dari hemoragik.

c. Angiografi Serebri

Membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan

arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurimsa atau malformasi vaskuler.

d. USG Doppler

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis)

e. EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

f. Sinar X tengkorak

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari

massa yang luas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral;
kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan subarakhnoid.

g. Pungsi Lumbal

Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada
intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi.
Hasil pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang
masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
 A. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Nyeri akut NOC NIC

 Pain level Pain management
 Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Kriteria hasil : kualitas dan faktor presipitasi
 Mampu mengontrol nyeri (tahu 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
penyebab nyeri, mampu 3. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk
menggunakan tehnik mengetahui pengalaman nyeri pasien
nonfarmakologi untuk mengurangi 4. Kaji kultur budaya yang mempengaruhi respon
nyeri,mencari bantuan) nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
dengan menggunakan manajemen 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
nyeri tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Mampu mengenali nyeri (skala, 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
intensitas, frekuensi dan tanda menemukan dukungan
nyeri) 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
nyeri berkurang kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan interpersonal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
12. Ajarkan tehnik non farmakologi berikan analgetik
untuk menguranginyeri
13. Evaluasi kefektifan kontrol nyeri
14. Tingkat istirahat
15. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
16. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
Ketidaksembangan nutrisi NOC NIC
kurang dari kebutuhan  Nutritional status Nutrition management
tubuh berhubungan dengan  Nutritional status : food and fluid 1. Kaji adanya alergi makanan kolaborasi dengan ahli
penurunan fungsi saraf  Nutritional status : nutrient intake gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
hipoglosus  Weight control yang dibutuhkan pasien
Kriteria hasil : 2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Adanya peningkatan berat badan 3. Anjurkan pasien untuk emningkatkan protein dan
sesuai tujuan vitamin C
 Berat badan ideal sesuai dengan 4. Berikan substansi gula
tinggi badan 5. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
 Mampu mengidentifikasikan serat untuk mencegah konstipasi
kebutuhan nutrisi 6. Berikan makanan yang terpilih (sudah
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Menunjukkan peningkatan fungsi 7. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
pengecaan dari menelan makanan harian
 Tidak terjadi penurunan berat badan 8. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
yang berarti 9. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
10. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition management
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi anak dan orang tua selama
makan
5. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tiidak selama
jam makan
6. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
 patah
9. Monitor mual dan muntah
10. Monitor kadar albumin, kadar protein, Hb, dan Ht
11. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
12. Monitor kalri dan intake dan intake nutrisi
13. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral
14. Catat jika lidah berwarna magenta atau scarlet
Hambatan mobilitas fisik NOC NIC
berhubungan dengan  Joint movement : active Terapi latihan : ambulasi
penurunan sistem saraf  Mobility level 1. Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan
pusat  Self care : ADL’s dan lihat respon pasien saat latihan
Kriteria hasil : 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
 Klien meningkat dalam aktivitas ambulasi sesuai dengan kebutuhan
fisik 3. Bantu klien untuk mengunakan tongkat saat
 Mengerti tujuan dari peningkatan berjalan dan cegah terhadap cedera
mobilitas 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
 Memverbalisasikan perasaan dalam tehnik ambulasi
meningkatkan kekuatan dan 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
kemampuan berpindah 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
 Memperagakan penggunaan alat secara mandiri sesuai kemampuan
 bantu untuk mobilisasi (walker) 7. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs psien
8. Berikan alat bantu jika pasien memerlukan
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan

4. Hambatan komunikasi NOC NIC

verbal berhubungan  Anxiety self control Peningkatan komunikasi : kurang bicara
dengan penurunan fungsi  Coping 1. Gunakan penerjemah, jika diperlukan
saraf facial  Sensory function : hearing & vision 2. Beri satu kalimah simple setiap bertem, jika
 Fear self control diperlukan
Kriteria hasil : 3. Konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi
 Komunikasi : penerimaan, wicara
interpretasi dan ekspresi pesan lisan, 4. Dorng pasien untuk berkomunikasi secara perlahan
tulisan dan nonverbal meningkat dan untuk mengulangi permintaan
 Komunikasi ekspresif (kesulitas 5. Dengarkan dengan penuh perhatian
berbicara) : ekspresi pesan verbal 6. Berdiri atau duduk didepan pasien ketika berbicara
dan atau non verbal yang bermakna 7. Gunakan kartu baca, kertas, pensil bahasa tubuh,
 Pengolahan informasi : pasien gambar, daftar kosa kata bahasa asing, komputer,
mampu untuk memperoleh, dan lain lain untuk memfasilitasi komunikasi dua
mengatur, dan menggunakan arah yang optimal
informasi 8. Berikan pujian positif, jika diperlukan
  Mampu memanajemen kemampuan 9. Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk
fisik yang dimiliki memberi stimulus komunikasi
 Mampu mengkomunikasikan 10. Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam
kebuthan dengan lingkungan sosial menyampaikan informasi (bahasa isyarat)

B. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan untuk menilai keberhasilan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Setelah
melaksanakan tindakan keperawatan maka hasil yang diharapkan sesuai dengan rencana tujuan.
 DAFTAR PUSTAKA

Kemenkes. (2012). Data dan Informasi Kesehatan Penyakit Tidak Menular (PTM). Jakarta:
Kementerian Kesehatan RI.

Muttaqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.

Jakarta: Salemba Medika.

Purwanto, H. (2016). Modul Keperawatan Medikal Bedah II. Kementerian Keseharan RI.

Riskesdas. (2013). Riset Kesehatan Dasar 2013. Jakarta: Badan Penelitian dan
Pengembangan Kementerian Kesehatan RI.