Anda di halaman 1dari 4

Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Bintan
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA


Tahun 2020
NO LAPORAN : 2675837001

1. Nama Lengkap : ROSMIN SINAGA, NPWP : 88.762.629.9-224.000


2. Nomor KTP : 2101074412630001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Lae Sering, 04 Desember 1963
5. Agama : Protestan
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196312041988112003
8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 2014
9. Jabatan : Perawat Penyelia Mulai tanggal 01 April 2014
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAMPIL
11. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS TANJUNG UBAN
12. Alamat
- Kantor : Jl. Imam Bonjol, Tj. Uban Kota, Bintan Utara, Kabupaten Kode Pos 29152
Bintan, Kepulauan Riau
- Rumah : Jln. Horas No.01 Martosari Kode Pos 29152
13. No. Telepon : 085271256600
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 105.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 80.553.746,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 185.553.746,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 185.553.746,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 74.736.000,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 49.500.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 124.236.000,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 42.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 12.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 54.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 70.236.000,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

ROSMIN SINAGA,
NIP 196312041988112003

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)


Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK


I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BP 3013 BJ / HONDA / ROSMIN SINAGA /
1 Sepeda Motor 14.000.000,00 5.000.000,00
SPACY / Yang Bersangkutan
JUMLAH 14.000.000,00 5.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.


Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
ROSMIN SINAGA
1 Logam Mulia / Yang 2002 100 Gram 35.000.000,00 100.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 35.000.000,00 100.000.000,00

I.3. SURAT BERHARGA


Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA


Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
ROSMIN SINAGA
1 Tabungan / Yang Riau KEPRI 1462102263 80.553.746,00
Bersangkutan
JUMLAH 80.553.746,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)

Hal. 2
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN


Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
54.456.000,00 18.000.000,00 2.280.000,00 0,00 74.736.000,00
JUMLAH 74.736.000,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN


Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA


No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA


Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA


Total
No Nama Pekerjaan Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PANDAPOTAN PNS -
1 49.500.000,00
HUTABARAT 196201061984011003
JUMLAH 49.500.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI


Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
PANDAPOTAN Silantom Tonga / 06 Lima Puluh / 26 Juli PNS - Jln. Horas NO. 01
HUTABARAT Januari 1962 1986 196201061984011003 Martosari

III.2 DATA ANAK


Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
PARLEY RAY
Tanjungpinang /
1 LEONARD L PNS Batam Kota
08 Juni 1987
HUTABARAT
FRANS BOBBY
Tanjungpinang /
2 HAMONANGAN L KARYAWAN SWASTA Jl. Horas No. 01 Martosari
08 Mei 1990
HUTABARAT
Jl. Raya Karang Bolong
IKA SARI PRATAMA Tanjungpinang / No.KM.139, Karang
3 P KARYAWAN SWASTA
PUTRI HUTABARAT 06 Juli 1994 Suraga, Kec. Cinangka,
Serang, Banten 42167
BELLA SHELOMITA Tanjungpinang /
4 P MAHASISWA Jl. Horas No. 01 Martosari
HUTABARAT 04 Oktober 2002

Hal. 3
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROSMIN SINAGA,

No. KTP : 2101074412630001

Tempat/Tanggal
: Lae Sering, 04 Desember 1963
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Perawat Penyelia

Alamat : Jln. Horas No.01 Martosari

NPWP : 88.762.629.9-224.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...


Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

ROSMIN SINAGA,
NIP 196312041988112003

Hal. 4