LEMBAGA KAJIAN DAN PENGEMBANGAN PROFESI PENDIDIK INDONESIA

LKP3I
Kemenkumham no. AHU-0000033.AH.01.08. Tahun 2019
Jl. Kolam Renang No. 42 Purwamekar Tlp. (0246) 8392535 Purwakarta 41119

FORMULIR PEDAFTARAN
PESERTA WORKSHOP PENYUSUNAN PERANGKAT ADMINISTRASI GURU
TAHUN 2019

1. NAMA : SIROJUDIN FAQIH

2. JABATAN : GURU KELAS
3. MENGAJAR KELAS : KELAS IV (EMPAT)
4. ALAMAT : KP.PULO BRESAR RT.017/RW.006 DESA
KARANGSATU KEC.KARANG BAHAGIA
5. NUPTK : 9946 7546 5630 0042
6. NIP : 19760614 200801 1 006
7. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA MUDA TK.I/III B
8. TAHUN PANGKAT TERAKHIR : 01 OKTOBER 2011
9. PENDIDIKAN TERAKHIR : S 1 (STRATA 1)
10. UNIT KERJA : SDN SUKAMAKMJUR 01
11. ALAMAT : KP.PEMBETOKAN RT.001/RW.001 DESA
SUKAMAKMUR KEC. SUKAKARYA

SUKAMAKMUR, 28 JUKI 2019

……………………………
Peserta

SIROJUDIN FAQIH
NIP. 19760614 200801 1 006
 KOP SEKOLAH

SURAT TUGAS

Nomor : …. …………………..

Kepala Sekolah Dasar Negeri ……… Kecamatan ……… Kabupaten ………Propinsi

Jawa Barat, dengan ini menugaskan kepada :

No Nama NIP Pangkat/golongan Jabatan

.

dst

Untuk mengikuti kegiatan Workshop Penyusunan Perangkat Administrasi Guru, yang akan

dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : ………………………………………..

Jam : ……………………………………….
Tempat : ……………………………………….

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., ………………..
Kepala SDN ……………..……

…………………………….
NIP.
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SIROJUDIN FAQIH

NIP : 19760614 200801 1 006

Unit Kerja : SDN SUKAMAKMUR 01

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti kegiatan Workshop Penyusunan

Perangkat Administrasi Guru atas biaya mandiri, tidak mendapat paksaan dan pengkondisian
dari pihak manapun selain karena bentuk tanggung jawab serta kewajiban dan tindak
lanjutdari Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB), sesuai dengan Permendinas
nomor 35 Tahun 2010.

Demikian Surat Pernyataan dibuat, agar yang berkepentingan menjadi maklum.

Sukamakmur, 28 Juli 2019

Yang membuat pernyataan

SIROJUDIN FAQIH
NIP.19760614 200801 1 006