Bangli, 11 Februari 2021

Kepada Yth.
Ketua pengadilan negeri Bangli

Di Bangli.

Perihal : Gugatan perceraian

Dengan hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini:

NI KOMANG KRISMAYANI: NIK 5106025108980005, perempuan, tempat tanggal lahir,

Taman bangli pada tanggal 11 Agustus 1998. Agama Hindu, pekerjaan Ibu rumah tangga,
bertempat tinggal di Banjar Siladan, Desa Tamanbali, Kabupaten Bangli, Kecamatan Bangli.
Yang selanjutnya disebut sebagai PENGGUGAT.

Melawan

I DODE ALIT ANGGA TIRTA: NIK 5106011604980003. Laki laki, tempat tanggal lahir,
Gianyar, 16 April 1998, Agama Hindu, pekerjaan karyawan swasta, bertempat tinggal di
Banjar Tanggahan Talang Jiwa, Desa Demulih, Kecamatan Susut, Kabupaten Bangli. Yang
selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT.

Adapun alasan alasan yang menjadi dasar diajukan gugatan perceraian ini adalah sebagai
berikut:
● Bahwa penggugat dan tergugat telah melangsungkan perkawinan secara agama
Hindu di banjar Tanggahan Talang jiwa, desa demulih, kecamatan susut, kabupaten
bangli, pada tanggal 2 Juli 2014. Sesuai dengan surat keterangan perkawinan No:
5106-KW-03122018-0001, tertanggal 12 Maret 2018 dimana penggugat sebagai
predana dan tergugat sebagai purusa.
● Bahwa dari perkawinan antara penggugat dan tergugat telah dikaruniai 1(satu) orang
anak, yang bernama DODE ANOM PRATAMA TIRTA, laki laki, lahir di Gianyar pada
tanggal 29 Agustus 2014.
● Bahwa pada awalnya kehidupan rumah tangga antara penggugat dan tergugat
sangat harmonis, rukun, dan bahagia. Namun pada kehamilan kedua tergugat tidak
pernah lagi menafkahi penggugat. Sampai akhiranya penggugat memutuskan untuk
pulang ke rumah asalnya (ke rumah orang tua kandungnya) Bersama Anak pertama
dan anak dalam kandungannya.
● Bahwa penggugat tidak kuat Karena tergugat terkena kasus curanmor.
● Bahwa Oleh karena sahnya suatu perceraian atas dasar putusan pengadilan negeri
Bangli maka penggugat mengajukan gugatan ini kepada yang terhormat ketua
pengadilan negeri Bangli.

Bahwa berdasarkan atas alasan alasan tersebut diatas penggugat moron agar pengadilan
negeri Bangli memeriksa dan mengadili perkara ini dengan menjatuhkan putusan yang
amarnya berbunyi sebagai berikut:
1. Mengabulkan gugatan penggugat untuk seluruhnya.
 2. Menyatakan perkawinan antara penggugat dan tergugat yang dilangsungkan secara
agama Hindu di Banjar Tanggahan talang jiwa, Desa Demulih, Kecamatan Susut,
Kabupaten Bangli pada tanggal 2 juli 2014, sesuai dengan Surat keterangan
perkawinan No.5106-KW-03122018-0001 adalah sah dan putus karena peceraian.
3. Menyatakan hak asuh serta pemeliharaan anak berada dalam kekuasaan pihak
penggugat.
4. Membebankan seluruh biaya perkara ini kepada pihak tergugat.

Demikian surat permohonan cerai saya ajukan, atas perhatian dan dikabulkannya
permohonan ini saya ucapkan banyak terima kasih.

Bangli, 11 Februari 2021

Pihak penggugat,

( NI KOMANG KRISMAYANI)