Daftar Surat Surat

PENGAWASAN PENYELESAIAN PEMERIKSAAN PAJAK TAHUN 2017
Penghapusan
Penugasan
No. SP2 SP2 Perubahan Pemeriksa
Nomor Tanggal Nomor Tanggal Nama
1 2 3 4 5 6 7
1 PRIN-00256/WPJ.04/KP.0105/RIKSIS/2019 14/08/2019 PRIN-P-00029/WPJ.
10/24/2019 Carlos REKSA DANA BNP PARIBAS ASTRO Gedung World Trade Center I Lantai 5, Jalan Jenderal S
2 PRIN-00397/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2019 11/18/2019 PRIN-P-00030/WPJ.
10/24/2019 Carlos REKSA DANA BNP PARIBAS STAR Gedung World Trade Center I Lantai 5, Jalan Jenderal S
3 PRIN-00396/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2019 11/18/2019 Widha PT. SUNGAI BUDI BERLIAN Gd. Wisma Budi Lt. 8 & 9, Jl. Hr Rasuna Said Kav. C-6,
4 PRIN-00004/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 1/3/2020 Widha REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI Chase Plaza Lt. 6 Jl. Jend Sudirman Kav. 21, Karet Seti
5 PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 2/4/2020 Widha REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SChase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setia
6 PRIN-00012/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 1/22/2020 Widha REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI XX
Ged. Chase Plaza Lt.6 Jl. Jend Sudirman Kav 21 Karet.
7 R
8 R
9 R
10 - - R GED.CHASE PLAZA LT.6 JL.JEND SUDIRMAN KAV 21
11 - - H Ged.Chase Plaza Lt.6 Jl.Jend Sudirman Kav 21 Karet. S
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
26 H PT SENTOSA SUKSES UTAMA Wisma Gawi Lt.4, Taman Perkantoran Kuningan, Jl. Set
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
1
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
2
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
3
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
4
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
5
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
6
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
7
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
8
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
9
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
10
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
11
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
12
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
13
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
14
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
15
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
16
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
17
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
18
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
19
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
20
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
21
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
22
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
23
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
24
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
25
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
26
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
27
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
28
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
29
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
30
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
31
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
32
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
33
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
34
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
35
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
36
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
37
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
38
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
39
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
40
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
41
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
42
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
43
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
44
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
45
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
46
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
47
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
48
Penghapusan
Penugasan
1 2 3 4 5 6 7
7 R
8 R
9 R
12 - - R
13 - - H
14 - - H
15 - - H
16 R
17 H
18 H
19 H
20 R
21 H
22 R
23 H
24 H
25 H
27 H
28 R
29 H
30 H
31 H
32 H
33 R
34 R
35 H
36 H
49
37 H
38 RK
39 R
40 H
41 R
42
43 H
50
DATA KANTOR
Nama Kantor Wilayah : KANTOR WILAYAH DJP JAKARTA SELATAN I
Nama Kantor : KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA JAKARTA SETIABUDI SATU
Alamat Kantor : JL. HR RASUNA SAID BLOK B KAV.8 SETIABUDI, JAKARTA
Kota : Jakarta
Kop Surat 1 : TELEPON (021) 5254230; FAKSIMILE (021) 5207557; SITUS www.pajak.go.id
Kop Surat 2 : LAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN KRING PAJAK (021) 1500200
Kop Surat 3 : EMAIL pengaduan@pajak.go.id, informasi@pajak.go.id
Kode Surat Fungsional : /WPJ.04/KP.0100/
Kode Surat LHP : /WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/
Kode Surat Seksi Pemeriksaan : /WPJ.04/KP.0105/
Kode Surat Kepala Kantor : /WPJ.04/KP.01/
Nama Kepala Kantor : Gontam
NIP : 196409011985031003
DATA PEMERIKSA
Supervisor / NIP / Pangkat : Yadi Riyadi 19730101 199403 1 001 Pembina (IV/a)
Nomor HP 08128827618 08568408463
Ketua Tim / NIP / Pangkat : Alexander Daniel Simanjuntak 19891009 201012 1 003 Penata Muda (III/a)
Anggota I /NIP / Pangkat : Carlos Mayer Martua 19950521 201612 1 001 Pengatur (II/c)
Anggota II / NIP / Pangkat :
DATA SURAT PEMINJAMAN DOKUMEN

Nomor Surat : S-145/WPJ.04/KP.0100/2019
Tanggal Surat : 18 April 2019
DATA TAMBAHAN
Tahun Sekarang : 2021
Bulan Sekarang : April
Bulan dan Tahun Sekarang : April 2021 September 2017
Tanggal Hari Ini : 17 April 2021
1 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Matraman
2 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Jatinegara
3 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Pulogadung
6 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Cakung Dua
7 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Madya Jakarta Timur
9 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Pasar Rebo
11 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Setiabudi Satu
12 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Kebayoran Baru Satu
15 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Tebet
17 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Pasar Minggu
18 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Setiabudi Dua
28 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Gambir Dua
29 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Gambir Tiga
32 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Tamansari Satu
33 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Tambora
34 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Cengkareng
35 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Kebon Jeruk Satu
38 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Madya Jakarta Barat
43 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Kelapa Gading
44 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Pademangan
45 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Koja
46 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Madya Jakarta Utara
48 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Sunter
51 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Wajib Pajak Besar Tiga
52 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Penanaman Modal Asing Satu
58 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Penanaman Modal Asing Lima
59 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Penanaman Modal Asing Enam
61 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Pancoran
62 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Madya Jakarta Selatan I
64 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Kebayoran Baru Tiga
73 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Madya Jakarta Pusat
74 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Gambir Empat
75 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Sawah Besar Dua
90 Kepala Kantor Wilayah DJP Jakarta Barat
91 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Wajib Pajak Besar Satu
92 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Wajib Pajak Besar Dua
93 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Wajib Pajak Besar Empat
111 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Medan Barat
121 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Medan Polonia
123 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Madya Medan
125 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Lubuk Pakam
216 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Pekanbaru Tampan
301 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Palembang Ilir Timur
307 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Palembang Ilir Barat
308 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Madya Palembang
322 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Tanjung Karang
324 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Teluk Betung
403 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Cibinong
407 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bekasi Utara
411 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Serpong
415 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Madya Tangerang
423 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bandung Cibeunying
432 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bekasi Selatan
433 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Karawang Selatan
511 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Madya Semarang
602 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Mojokerto
613 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Surabaya Pabean Cantikan
701 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Pontianak
714 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Muara Teweh
721 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Balikpapan
722 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Samarinda
725 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Madya Balikpapan
990 Direktur Penegakan Hukum Direktorat Jenderal Pajak
93 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Wajib Pajak Besar Empat

Jalan Matraman Raya Nomor 43
Jalan Slamet Riyadi Raya Nomor 1
Jalan Pramuka Kav. 31
Komplek Pusat Perdagangan Ujung Menteng Blok J, Jalan Sri Sultan Hamengkubuwono IX KM 25 Cakung
Gedung KPP Madya Jakarta Lantai 14-15, Jalan M.I. Ridwan Rais Nomor 5A-7
Jalan Raya Bogor Nomor 46, Ciracas
Jalan Rasuna Said Blok B Kav. 8
Gedung Patra Jasa Lantai Dasar dan Lantai 14, Jalan Jenderal Gatot Subroto Kavling 32-34
Jalan Tebet Raya Nomor 9
Jalan T.B. Simatupang Kav. 39
Jalan Rasuna Said Blok B Kav. 8
Jalan K.H. Hasyim Ashari Nomor 6-12
Gedung KPP Pratama Jakarta Gambir III dan II, Jalan K.H. Hasyim Ashari Nomor 6-12 Petojo, Kec. Gambir
Jalan Mangga Besar Raya Nomor 52
Jalan Roa Malaka Selatan Nomor 4-5, Kelurahan Roa Malaka, Kecamatan Tambora
Jalan Lingkar Luar Barat Nomor 10A, Cengkareng Timur
Jalan Arjuna Selatan (Samping Tol Kebon Jeruk)
Jalan Walang Baru Nomor 10 Semper
Jalan Cempaka Nomor 2, Koja
Jalan Plumpang Semper Nomor 10A
Jalan Walang Baru Nomor 10 Plumpang, Semper
Jalan Taman Makam Pahlawan Kalibata
Jalan TMP Kalibata
Jalan TMP Kalibata
Jalan TMP Kalibata
Jalan T.B. Simatupang Kav. 5 Kebagusan
Jalan K.H. Ahmad Dahlan Nomor 14 A
Jalan Batu Tulis Raya Nomor 53-55
Jalan Gunung Sahari Raya Nomor 25 ABC, Gedung X-Probest Lantai I - IV
Jalan Jenderal Gatot Subroto Nomor 40-42
Jalan Medan Merdeka Timur 16
Jalan Medan Merdeka Timur 16
Jalan Jenderal Sudirman Kav. 56 Lantai 10-11
Jalan Asrama Nomor 7 A
Jalan Sukamulia Nomor 17-A Lantai V, Kelurahan Aur, Kecamatan Medan Maimun
Jalan Sukamulia Nomor 17-A, Kelurahan Aur, Kecamatan Medan Maimun
Jalan P. Diponegoro Nomor 30 A, GKN I Lantai II dan IV
Jalan Ring Road Arengka II (Jalan SM Amin)
Gedung Keuangan Negara, Jalan Kapten A. Rivai Nomor 4
Jalan Tasik, Kambang Iwak
Jalan Tasik, Kambang Iwak
Jalan dr. Soesilo Nomor 19
Jalan Pangeran Emir M Noer Nomor 5A, Sumur Putri, Teluk Betung Utara
Komplek Pemda Kabupaten Bogor, Jalan Aman Nomor 1
Jalan Sersan Awan Nomor 407, Margahayu
Jalan Raya Serpong Sektor VIII Blok 405 Nomor 4, BSD
Jalan Satria Sudirman (Kompleks Perkantoran Kota Tangerang)
Jalan Purnawarman Nomor 21
Jalan Cut Meutia Nomor 125, Margahayu, Bekasi Timur
Jalan Interchange Karawang Barat, Kel. Sukaluyu Teluk Jambe
Gedung Keuangan Negara (GKN) Semarang I Lantai 1, 2, dan 4, Jalan Pemuda Nomor 2
Jalan RA Basuni KM, Jampirogo, Sooko
Jalan Indrapura Nomor 5
Jalan Sultan Abdurachman Nomor 1
Jalan Jenderal Ahmad Yani Nomor 167
Jalan Ruhui Rahayu Nomor 01 Ring Road, Gunung Bahagia
Jalan M. T. Haryono Nomor 17
Jalan Ruhui Rahayu Nomor 01 (Ring Road) Kel. Gn Bahagia
Jalan Gatot Subroto Kav. 40-42, Gedung Utama Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak Lt.13

Jakarta Timur 13140
Jakarta Timur 13150
Jakarta Timur 13120
Jakarta Timur 13960
Jakarta Pusat 10110
Jakarta Timur 13830
Jakarta Selatan 12190
Jakarta Pusat 10310
Jakarta Pusat 10130
Jakarta Barat 11150
Jakarta Barat 11230
Jakarta Barat 11730
Jakarta Barat 11530
Jakarta Pusat 10110
Jakarta Utara 14260
Jakarta Utara 14230
Jakarta Utara
Jakarta Pusat 10110
Jakarta Utara 14260
Jakarta Pusat 10110
Jakarta Pusat 10110
Jakarta Pusat 10120
Jakarta Pusat 10720
Jakarta Pusat 10110
Jakarta Pusat 10110
Medan 20123
Medan 20152
Medan 20151
Medan 20152
Pekanbaru 28293
Palembang 30129
Palembang 30135
Palembang 30135
Bandar Lampung 35241
Bandar Lampung 35215
Cibinong 16914
Bekasi 17113
Tangerang 15310
Tangerang 15111
Bandung 40117
Bekasi 17113
Karawang
Semarang 50139
Mojokerto 61361
Surabaya 60175
Pontianak 78116
Muara Teweh 73811
Balikpapan 76115
Samarinda 75127
Balikpapan 76115

PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 0
04 Februari 2020 00 Januari 1900
REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II

31.466.509.2-011.000
Chase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi Jakarta Selatan DKI Jakarta
NIP 196409011985031003
NIP 19730101 199403 1 001
NIP 19891009 201012 1 003
NIP 19950521 201612 1 001
NIP
17 April 2021
April 2021
April
2021
Yth. Direktur/Pimpinan REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPYth. Saudara/Saudari REKSA DANA TERPROT
Yth. Sdr/Sdri Putut Endro Andanawarih Yth. Direktur Utama REKSA DANA TERPROTEK
Direktur Utama REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRAYth. Direktur REKSA DANA TERPROTEKSI BN
Direktur REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II Yth. Ketua REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-A
Ketua REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II Yth. MANAJER INVESTASI REKSA DANA TER
2018 Tahun 2018

2017 TAHUN 2017
2019
Sebagai pelaksanaan dari Pasal 29 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara
dan sehubungan dengan Surat Perintah Pemeriksaan Lapangan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 0
dan Surat Perintah Pemeriksaan Perubahan nomor 0 tanggal 00 Januari 1900, dengan ini diminta kedatangan Saudara pada
Senin 09.00
Selasa 10.00
Rabu 11.00
Kamis 14.00
Jumat 15.00
Sebagai pelaksanaan Pemeriksaan berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/R

serta dokumen lain yang berhubungan dengan kegiatan usaha atau pekerjaan bebas Saudara dengan Surat Permintaan Pem
0111
Sebagai pelaksanaan dari Peraturan Menteri Keuangan nomor 17/PMK.03/2013 tentang Tata Cara Pemeriksaan dan
berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020 sebag
Sebagai pelaksanaan dari Peraturan Menteri Keuangan nomor 17/PMK.03/2013 tentang Tata Cara Pemeriksaan, dan
berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020, deng
1122
Semua Jenis Pajak (All Taxes), Pemeriksaan Rutin PL, Likuidasi, Penutupan usaha Domisili, Badan
penyampaian Surat Tugas

penyampaian Surat Pemberitahuan Pemeriksaan
peminjaman dokumen
penyampaian Surat Peringatan I
penyampaian Surat Peringatan II
penyampaian Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan
pengembalian dokumen
Pemeriksaan Lapangan ke tempat Wajib Pajak
permintaan surat keterangan kelurahan
Pemeriksa Pajak pada Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Setiabudi Satu berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nom
dalam rangka Pemeriksaan di bidang perpajakan berdasarkan pasal 29 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentu
Dalam rangka melaksanakan Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tangga

yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Setiabudi Satu, maka Anda diminta untuk menjawab pertanya
Sehubungan dengan pemeriksaan pajak berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.S
Wajib Pajak (termasuk keluarga yang masih menjadi tanggungan Wajib Pajak sepenuhnya) hanya mempunyai rekening bank,
Wajib Pajak hanya mempunyai rekening bank, deposito, tabungan dan sejenisnya (termasuk yang telah ditutup dalam satu ma
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA JAKARTA SETIABUDI SATU

Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Setiabudi Satu
JL. HR RASUNA SAID BLOK B KAV.8 SETIABUDI, JAKARTA
Jl. Hr Rasuna Said Blok B Kav.8 Setiabudi, Jakarta
Pihak Pertama berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Febru
melaksanakan tugas pemeriksaan pajak di Kantor Direktorat Jenderal Pajak atau tempat Wajib Pajak Terdaftar atau tempat ke
telah meminjamkan kepada tim Pemeriksa Pajak berupa seluruh keterangan dan bukti-bukti tertulis serta surat-surat mengenai
sebagaimana daftar terlampir, dan tidak ada lagi keterangan dan bukti-bukti tertulis serta surat-surat mengenai keadaan keuan
Dengan berlandaskan janji Pegawai Negeri Sipil (PNS) bahwa seluruh PNS akan menaati segala peraturan perundan
pada hari ______________ tanggal __________________ bulan April tahun 2021, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Sehubungan dengan Pemeriksaan oleh Tim Pemeriksa Pajak dari Direktorat Jenderal Pajak sebagaimana tercantum pada Sur
dengan ini menyatakan akan melakukan pengungkapan dalam laporan tersendiri tentang ketidakbenaran pengisian Surat Pem
Penghapusan NPWP
Pencabutan Pengukuhan PKP
Penolakan Penghapusan NPWP
Penolakan Pencabutan Pengukuhan PKP
Berdasarkan hasil pemeriksaan, dengan ini disampaikan usul untuk menerima permohonan Penghapusan NPWP terh
Berdasarkan hasil pemeriksaan, dengan ini disampaikan usul untuk menerima permohonan Pencabutan Pengukuhan
Berdasarkan hasil pemeriksaan, dengan ini disampaikan usul untuk menolak permohonan Penghapusan NPWP terha
Berdasarkan hasil pemeriksaan, dengan ini disampaikan usul untuk menolak permohonan Pencabutan Pengukuhan P
Kepala Seksi Pengawasan dan Konsultasi II

Kepala Seksi Pengawasan dan Konsultasi III
Kepala Seksi Pengawasan dan Konsultasi IV
Kepala Seksi Ekstensifikasi dan Penyuluhan Perpajakan
Kepala Seksi Pengolahan Data dan Informasi
31.466.509.2-011.000
Chase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi Jakarta Selatan DKI Jakarta
0111 1 #N/A
PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 #N/A
04 Februari 2020
30 Desember 1899
1122 - Semua Jenis Pajak (All Taxes), Pemeriksaan Rutin PL, Likuidasi, Penutupan usaha Domisili, Badan
16 September 2019
1 1 2 2
85
EKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II
DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II
NA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II
TASI REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II
an Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009 jo P
05/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020, dengan ini diminta kedatangan Saudara pada :
edatangan Saudara pada :
00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020, Saudara telah diminta untuk meminjamkan buku atau catatan dan dokum
an Surat Permintaan Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen nomor S-145/WPJ.04/KP.0100/2019 tanggal 18 April 2019, namun sampa
ta Cara Pemeriksaan dan sehubungan dengan buku, catatan, dan dokumen yang telah dipinjamkan kepada tim Pemeriksa Pajak
al 04 Februari 2020 sebagaimana telah diubah dengan Surat Perintah Pemeriksaan Perubahan nomor 0 tanggal 00 Januari 1900, dengan
ata Cara Pemeriksaan, dan telah dibuatnya Risalah Pembahasan serta diterima Risalah Pembahasan Tim Quality Assurance Pemeriksaan
al 04 Februari 2020, dengan ini diminta kehadiran Saudara pada :
Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020
hun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020

untuk menjawab pertanyaan dengan cara mengisi secara singkat, jelas, dan tuntas atau mencoret pilihan Ya / Tidak. Bila lembar daftar isia
24/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020 dengan ini menyatakan bahwa

empunyai rekening bank, deposito, tabungan dan sejenisnya (termasuk yang telah ditutup dalam satu masa/tahun pajak yang sedang dipe
lah ditutup dalam satu masa/tahun pajak yang sedang diperiksa), baik yang ada di Indonesia maupun yang ada di luar negeri yaitu :
24/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020 dengan ini menyatakan bahwa Wajib Pajak (termasuk keluarga yang masih m
24/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020 dengan ini menyatakan bahwa Wajib Pajak hanya mempunyai rekening bank,
SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020

Terdaftar atau tempat kedudukan Wajib Pajak atau Kantor Wajib Pajak atau tempat usaha Wajib Pajak atau tempat lainnya yang berhubu
erta surat-surat mengenai keadaan keuangan nasabah penyimpan yang terkait dengan Wajib Pajak untuk periode Januari 2018 sampai de
mengenai keadaan keuangan nasabah penyimpan yang terkait dengan Wajib Pajak selain yang telah dipinjamkan kepada Pemeriksa Paja
egala peraturan perundang-undangan yang berlaku dan melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh pengabdian, ke
da tangan di bawah ini :
mana tercantum pada Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020
aran pengisian Surat Pemberitahuan sebagaimana diatur dalam Pasal 8 ayat (4) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan
Penghapusan NPWP terhadap Wajib Pajak :

Pencabutan Pengukuhan PKP terhadap Wajib Pajak :
Penghapusan NPWP terhadap Wajib Pajak :
Pencabutan Pengukuhan PKP terhadap Wajib Pajak :
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
omor 16 Tahun 2009 jo Peraturan Menteri Keuangan Nomor 17/PMK.03/2013 tentang Tata Cara Pemeriksaan sebagaimana telah diubah d
atau catatan dan dokumen yang menjadi dasar pembukuan atau pencatatan,
pril 2019, namun sampai dengan tanggal surat ini dibuat, Saudara :
meriksa Pajak
0 Januari 1900, dengan ini diminta kedatangan Saudara pada :
Assurance Pemeriksaan*) dari

engan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009, telah melakukan Penyegelan tempat atau ruangan, barang bergerak atau tidak bergerak be
engan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009, menyatakan bahwa segel telah rusak / hilang *) pada tempat atau ruangan, barang bergera
engan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009, telah membuka segel pada tempat atau ruangan, barang bergerak atau tidak bergerak ber
k. Bila lembar daftar isian dianggap tidak mencukupi, jawaban dapat dibuat pada lembar tersendiri.
pajak yang sedang diperiksa), baik yang ada di Indonesia maupun yang ada di luar negeri yaitu :
uar negeri yaitu :
keluarga yang masih menjadi tanggungan Wajib Pajak sepenuhnya) hanya mempunyai rekening bank, deposito, tabungan dan sejenisnya
mpunyai rekening bank, deposito, tabungan dan sejenisnya (termasuk yang telah ditutup dalam satu masa/tahun pajak yang sedang diperik
at lainnya yang berhubungan dengan tempat kegiatan usaha Wajib Pajak dengan menjunjung tinggi Kode Etik Pegawai Direktorat Jenderal
Januari 2018 sampai dengan Desember 2018

kepada Pemeriksa Pajak.
n penuh pengabdian, kesadaran, dan tanggung jawab serta akan senantiasa menjunjung tinggi kehormatan negara, pemerintah, dan mart
Februari 2020
1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nom
agaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 184/PMK.03/2015
k atau tidak bergerak berupa :
uangan, barang bergerak atau tidak bergerak berupa :
atau tidak bergerak berupa :
abungan dan sejenisnya (termasuk yang telah ditutup dalam satu masa/tahun pajak yang sedang diperiksa), baik yang ada di Indonesia ma
ajak yang sedang diperiksa), baik yang ada di Indonesia maupun yang ada di luar negeri yaitu :
awai Direktorat Jenderal Pajak.
a, pemerintah, dan martabat pegawai negeri dengan senantiasa mengutamakan kepentingan negara daripada kepentingan sendiri, seseora
n Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009 (selanjutnya disebut Undang-Undang KUP) paling lambat tanggal :
ang ada di Indonesia maupun yang ada di luar negeri yaitu :
entingan sendiri, seseorang, atau golongan, yang semua dilandasi dengan sikap jujur, tertib, cermat, dan bersemangat untuk kepentingan n
gat untuk kepentingan negara,
1
2
3
4
5
6
6a
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
Surat Panggilan Pemeriksaan Wajib Pajak Orang Pribadi
Surat Panggilan Pemeriksaan Wajib Pajak Badan
Daftar Buku, Catatan, Dokumen yang Harus Dibawa Wajib Pajak Pencatatan
Daftar Buku, Catatan, Dokumen yang Harus Dibawa Wajib Pajak Pembukuan
Pakta Integritas
Berita Acara Hasil Pertemuan Dengan Wajib Pajak
Hak dan Kewajiban
Berita Acara Ketidakhadiran
Berita Acara Pelaksanaan Pengujian di Tempat Wajib Pajak
Kuesioner Gambaran Umum Sistem Informasi
Surat Pernyataan mengakses dan/atau melakukan pengunduhan data elektronik Tanpa TA
Surat Pernyataan mengakses dan/atau melakukan pengunduhan data elektronik Dengan TA
Berita Acara Perolehan Data, Catatan dan/atau Dokumen yang Dikelola Secara Elektronik
Lampiran Rincian Perolehan Data, Catatan dan/atau Dokumen yang Dikelola Secara Elektronik
Berita Acara Pelaksanaan Peminjaman Buku, Catatan, dan/atau Dokumen Non Elektronik
Surat Permintaan Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen
Daftar Buku, Catatan, Dokumen yang Wajib Dipinjamkan Wajib Pajak Pencatatan
Daftar Buku, Catatan, Dokumen yang Wajib Dipinjamkan Wajib Pajak Pembukuan
Bukti Peminjaman dan Pengembalian Buku, Catatan, dan Dokumen
Surat Pernyataan Buku, Catatan, dan Dokumen Sesuai Dengan Aslinya
Surat Pernyataan Kepemilikan Rekening
Surat Kuasa Rekening dalam hal Wajib Pajak Orang Pribadi
Lampiran Surat Kuasa Rekening dalam hal Wajib Pajak Orang Pribadi
Surat Kuasa Rekening dalam hal Wajib Pajak Badan
Lampiran Surat Kuasa Rekening dalam hal Wajib Pajak Badan
Surat Kuasa (LHKPN)
Berita Acara Penolakan Membuat dan Menandatangani Surat Kuasa Rekening / LHKPN
Surat Peringatan
Daftar Buku, Catatan, Dokumen yang Belum Dipinjamkan Wajib Pajak Pencatatan
Daftar Buku, Catatan, Dokumen yang Belum Dipinjamkan Wajib Pajak Pembukuan
Berita Acara Pemenuhan Seluruh Peminjaman Buku, Catatan dan Dokumen
Berita Acara Tidak Dipenuhinya Peminjaman Buku, Catatan dan Dokumen
Berita Acara Penyegelan
Berita Acara Segel Rusak / Hilang
Berita Acara Pembukaan Segel
Surat Pernyataan Penolakan Pemeriksaan
Berita Acara Penolakan Pemeriksaan
Surat Pernyataan Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan
Berita Acara Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan
Berita Acara Tidak Memenuhi Panggilan Dalam Rangka Pemeriksaan Kantor
Berita Acara Wajib Pajak Tidak Berada di Tempat
Surat Permohonan Keterangan Lurah
Surat Permintaan Pemeriksaan Lokasi
Surat Pemberitahuan Melakukan Pemeriksaan di Wilayah UP2 Lokasi
Surat Permintaan Tenaga Ahli
Surat Pernyataan Biaya Hidup
Surat Permintaan Keterangan / Bukti
Surat Peringatan I / Peringatan II Dalam Rangka Permintaan Keterangan / Bukti
Berita Acara Tidak Dipenuhinya Permintaan Keterangan / Bukti dari Pihak Ketiga
Surat Permintaan Klarifikasi Data Pajak Keluaran
Nota Dinas Permintaan Klarifikasi Data Pajak Keluaran
Surat Permintaan Konfirmasi Bukti Pemotongan Pajak
Berita Acara Pelaksanaan Pengujian Arus Uang dan Arus Barang
Surat Usul Perubahan Jenis Pemeriksaan
Surat Pemberitahuan Perubahan Jenis Pemeriksaan
Nota Dinas Permohonan Perpanjangan Jangka Waktu Pengujian
Nota Dinas Persetujuan Perpanjangan Jangka Waktu Pengujian
Nota Dinas Penolakan Permohonan Perpanjangan Jangka Waktu Pengujian
Surat Pemberitahuan Perpanjangan Jangka Waktu Pengujian
Surat Panggilan Untuk Memberikan Keterangan
Berita Acara Pemberian Keterangan Wajib Pajak
Surat Pernyataan Memanfaatkan Pasal 8 Ayat (4) Undang-Undang KUP
Surat Pernyataan Penolakan Menerima SPHP
Berita Acara Penolakan Menerima SPHP
Surat Pemberitahuan Perpanjangan Jangka Waktu Penyampaian Tanggapan Hasil Pemeriksaan
Berita Acara Tidak Disampaikannya Tangapan Tertulis Atas SPHP
Surat Pernyataan Penolakan Menerima Undangan Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan
Berita Acara Ketidakhadiran Wajib Pajak Dalam Rangka Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan
Surat Permohonan Pembahasan Dengan Tim Quality Assurance Pemeriksaan
Undangan Untuk Menghadiri Pembahasan Dengan Tim Quality Assurance Pemeriksaan
Surat Panggilan Untuk Menandatangani Berita Acara Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan
Surat Pernyataan Penolakan Menerima Surat Panggilan Penandatanganan Berita Acara Pembahasan Akhir Hasil
Surat Pemberitahuan Pembatalan Pemeriksaan
Surat Pemberitahuan Penangguhan Pemeriksaan yang Ditingkatkan ke Pemeriksaan Buper
Surat Pemberitahuan Penghentian Pemeriksaan
Berita Acara Hasil Wawancara AR
Nota Dinas Penghapusan NPWP / Pencabutan Pengukuhan PKP
Nota Dinas Alat Keterangan
Surat Pengantar LHP, KKP dan Nota Hitung LHP Normal
Surat Pengantar LHP dan KKP LHP Tujuan Lain
Surat Pengantar LHP dan KKP LHP Sumir
Naskah Serah Terima Pemeriksaan
Lampiran Naskah Serah Terima Pemeriksaan
Surat Tugas dan Permohonan Biaya Transport Dalam Kota
Laporan Pelaksanaan Surat Tugas
Cover Map KKP
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP JAKARTA SELATAN I
TELEPON (021) 5254230; FAKSIMILE (021) 5207557; SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN KRING PAJAK (021) 1500200
EMAIL pengaduan@pajak.go.id, informasi@pajak.go.id
Nomor : S- /WPJ.04/KP.01/2021 April 2021

Sifat : Segera
Lampiran : 2 (Dua) lembar
Hal : Panggilan Dalam Rangka Pertemuan Sehubungan dengan Pemeriksaan Lapangan
Yth. Direktur REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II

Chase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi
Jakarta Selatan DKI Jakarta
Sebagai pelaksanaan dari Pasal 29 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan
Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 16 Tahun 2009 jo Peraturan Menteri Keuangan Nomor 17/PMK.03/2013 tentang Tata Cara
Pemeriksaan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 184/PMK.03/2015 dan
sehubungan dengan Surat Perintah Pemeriksaan Lapangan nomor PRIN-
00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020, dengan ini diminta kedatangan Saudara
pada :
Hari / Tanggal : Selasa / 13 Maret 2018

Pukul : 10.00 WIB
Tempat : Ruang Closing Fungsional Pemeriksa Pajak (Lantai 5)
untuk menemui Tim Pemeriksa Pajak sebagaimana tercantum dalam Surat Pemberitahuan Pemeriksaan
Lapangan (terlampir) untuk memberikan keterangan atau klarifikasi dan penjelasan mengenai :
1. Identitas Wajib Pajak
2. Proses bisnis Wajib Pajak
3. Pembukuan atau pencatatan yang dilakukan Wajib Pajak termasuk dokumentasinya
4. Informasi mengenai pelanggan dan supplier utama Wajib Pajak
5. Transaksi-transaksi yang bersifat khusus
dan membawa buku, catatan, dan dokumen sebagaimana daftar terlampir.
Mengingat pentingnya klarifikasi atau penjelasan tersebut, maka kedatangan Saudara tidak
dikuasakan, namun Saudara dapat didampingi oleh pihak yang memahami kegiatan usaha atau pekerjaan
bebas Wajib Pajak.
Untuk melakukan konfirmasi kehadiran dan keterangan atau klarifikasi yang dibutuhkan oleh Tim
Pemeriksa Pajak, Saudara dapat menghubungi Alexander Daniel Simanjuntak dengan nomor telepon
08568408463. Dalam hal Saudara hadir tidak pada waktu yang telah ditentukan tanpa konfirmasi
sebelumnya, Saudara dianggap tidak hadir memenuhi panggilan ini.
Demikian untuk dimaklumi.
Kepala Kantor,
Diterima oleh : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….
Tanda tangan/cap :
……………………………………. Gontam
NIP 196409011985031003
Kp. : KP.11/KP.1100

Sifat : Segera
Lampiran : Satu lembar
Hal : Panggilan Dalam Rangka Pertemuan
Sehubungan dengan Pemeriksaan Lapangan
Yth. MANAJER INVESTASI REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM

PROTEKSI SPEKTRA II
Chase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi Jakarta
Selatan DKI Jakarta
Sebagai pelaksanaan dari Pasal 29 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan
Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 16 Tahun 2009 jo Peraturan Menteri Keuangan Nomor 17/PMK.03/2013 tentang Tata Cara
Pemeriksaan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 184/PMK.03/2015
dan sehubungan dengan Surat Perintah Pemeriksaan Lapangan nomor PRIN-
00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020, dengan ini diminta kedatangan Saudara
pada :
Hari / Tanggal : Rabu / April 2021

Pukul : 10.00 WIB
Tempat : Ruang Fungsional Pemeriksa Pajak (Lantai 5)
untuk menemui Tim Pemeriksa Pajak sebagaimana tercantum dalam Surat Pemberitahuan Pemeriksaan
Lapangan untuk memberikan keterangan atau klarifikasi dan penjelasan mengenai :
1. Identitas Wajib Pajak
2. Proses bisnis Wajib Pajak
3. Pembukuan atau pencatatan yang dilakukan Wajib Pajak termasuk dokumentasinya
4. Informasi mengenai data investor dan instrumen investasi yang dikelola
5. Transaksi-transaksi yang bersifat khusus
dan membawa buku, catatan, dan dokumen sebagaimana daftar terlampir.
Mengingat pentingnya klarifikasi atau penjelasan tersebut, maka kedatangan Saudara tidak
dikuasakan, namun Saudara dapat didampingi oleh pihak yang memahami kegiatan usaha atau pekerjaan
bebas Wajib Pajak.
Untuk melakukan konfirmasi kehadiran dan keterangan atau klarifikasi yang dibutuhkan oleh Tim Pemeriksa
Pajak, Saudara dapat menghubungi dengan nomor telepon 08568408463. Dalam hal Saudara hadir tidak
pada waktu yang telah ditentukan tanpa konfirmasi sebelumnya, Saudara dianggap tidak hadir memenuhi
panggilan ini.
Kepala Kantor,
Gontam
Diterima oleh : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….
Tanda tangan/cap :
…………………………………….
Kp. : KP.11/KP.1100
DAFTAR BUKU, CATATAN, DOKUMEN YANG HARUS DIBAWA

PADA SAAT PERTEMUAN
Nama Wajib Pajak : REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Alamat Wajib Pajak : Chase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi Jakarta
Selatan DKI Jakarta
No. Jenis / Nama Buku, Catatan, dan Dokumen
A. Data Umum :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
2. Fotokopi Paspor lengkap Wajib Pajak dan keluarga;
3. Fotokopi Kartu Keluarga;
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang menjadi tanggungan;
5. Dokumen-dokumen ijin usaha;
B. Dokumen Perpajakan :
1. SPT Tahunan PPh beserta lampirannya;
2. SPT Masa PPh Pasal 21, 25, 4 ayat (2) beserta lampirannya;
3. Bukti Pemotongan PPh Pasal 21, 22, 23, 4 ayat (2);
4. SPT Masa PPN / PPn BM beserta lampirannya;
C. Data Pembukuan / Pencatatan :

1. Catatan Peredaran Usaha (bila memiliki usaha);
2. Slip Gaji / Bukti Transfer Bank (bila bekerja);
3. Rekening Koran Bank, Buku Tabungan, Rekening Giro;
4. Perjanjian Kontrak Kerja;
5. Perjanjian-perjanjian dengan pihak lain;
6. Perincian Biaya Hidup;
7. Bukti Kepemilikan Harta;
8. Bukti Hutang;
Jakarta, April 2021

Supervisor,
Yadi Riyadi
NIP 19730101 199403 1 001
*) Lampiran Surat nomor S- /WPJ.04/KP.01/2021 tanggal April 2021

Kp. : KP.11/KP.1100
EMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
ELAYANAN PAJAK PRATAMA JAKARTA SETIABUDI SATU
KU, CATATAN, DOKUMEN YANG HARUS DIBAWA

PADA SAAT PERTEMUAN
SA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II
se Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi Jakarta

tan DKI Jakarta
Keterangan
Tahun Pajak 2018,

2017, dan 2019
Tahun Pajak 2018
Tahun Pajak 2018
Tahun Pajak 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Jakarta, April 2021
NIP 19730101 199403 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
DAFTAR BUKU, CATATAN, DOKUMEN YANG WAJIB DIPINJAMKAN

PADA SAAT PEMERIKSAAN

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
No. Jenis / Nama Buku, Catatan, dan Dokumen Keterangan

A. Data Umum :
1. Akte Pendirian dan Akte Perubahan terakhir;
2. Bagan Organisasi serta Uraian Tugas;
3. Laporan Tahunan RUPS dan Risalah rapat lainnya;
4. Daftar Pemegang Saham, Dewan Komisaris, Dewan Direksi, serta alamat
beserta fotokopi KTP dan Kartu NPWP-nya;
1. SPT Masa PPN, Faktur Pajak Masukan yang di kreditkan, dan Faktur Pajak Tahun 2015
Keluaran
2. SPT Tahunan PPh Badan Tahun 2015
C. Data Pembukuan :
1. Softcopy Buku-buku : Tahun 2018
a. Buku Besar (General Ledger); Tahun 2018
b. Neraca Percobaan/Saldo (Trial Balance); Tahun 2018
c. Buku Pembantu (Sub Ledger); Tahun 2018
2. Rekening Koran Bank; Tahun 2018
3. Buku/Catatan Penerimaan Penjualan dan Piutang Dagang Tahun 2018
4. Buku/Catatan Pembelian dan Hutang Dagang Tahun 2018
5. Buku/Catatan Pengeluaran Perusahaan Tahun 2018
6. Kontrak / Perjanjian / SPK / Surat Pemesanan Tahun 2018
7. Daftar Realisasi Impor beserta dokumen pendukungnya; Tahun 2018
8. Daftar Realisasi Ekspor dan dokumen pendukungnya; Tahun 2018
9. Invoice / Faktur Penjualan, Bukti Pengiriman Barang, Nota Retur; Tahun 2018
10. Invoice / Faktur Pembelian, Bukti Penerimaan Barang, Nota Retur; Tahun 2018
11. File data komputer (softcopy) untuk transaksi dan perpajakan Tahun 2018
Jakarta, April 2021

Supervisor,
Yadi Riyadi
NIP 19730101 199403 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
PAKTA INTEGRITAS
Dengan berlandaskan janji Pegawai Negeri Sipil (PNS) bahwa seluruh PNS akan menaati segala peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh pengabdian,
kesadaran, dan tanggung jawab serta akan senantiasa menjunjung tinggi kehormatan negara, pemerintah, dan
martabat pegawai negeri dengan senantiasa mengutamakan kepentingan negara daripada kepentingan sendiri,
seseorang, atau golongan, yang semua dilandasi dengan sikap jujur, tertib, cermat, dan bersemangat untuk
kepentingan negara, pada hari ______________ tanggal __________________ bulan April tahun 2021, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. PIHAK PERTAMA
No. Nama / NIP Pangkat / Golongan Jabatan
1 Yadi Riyadi / 19730101 199403 1 001 Pembina (IV/a) Supervisor
2 Alexander Daniel Simanjuntak / 19891009 201012 1 003 Penata Muda (III/a) Ketua Tim
3 Carlos Mayer Martua / 19950521 201612 1 001 Pengatur (II/c) Anggota Tim
4 / 0 Anggota Tim
berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari

2020, dan
2. PIHAK KEDUA
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
dalam hal ini bertindak selaku :
Wajib Pajak Wakil
dari Wajib Pajak :
Nama : REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Alamat : Chase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi Jakarta Selatan DKI Jakarta
melakukan kesepakatan dalam suatu PAKTA INTEGRITAS dalam rangka Pemeriksaan di tempat Wajib Pajak terhadap
orang pribadi/badan tersebut dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA akan melaksanakan tugas Pemeriksaan di tempat Wajib Pajak dengan menaati dan menjunjung
tinggi Kode Etik Pegawai Direktorat Jenderal Pajak;
2. PIHAK PERTAMA menyampaikan penjelasan mengenai tujuan Pemeriksaan serta hak dan kewajiban PIHAK
KEDUA dalam Pemeriksaan;
3. PIHAK PERTAMA akan menjaga kerahasiaan data dan/atau informasi yang diperoleh selama pelaksanaan
Pemeriksaan;
4. PIHAK PERTAMA akan menggunakan data dan/atau informasi yang diperoleh selama pelaksanaan Pemeriksaan
secara bertanggung jawab;
5. PIHAK PERTAMA tidak akan meminta atau menerima segala pemberian dalam bentuk apapun dari PIHAK
KEDUA;
6. PIHAK KEDUA tidak akan memberikan atau menawarkan uang, barang, fasilitas, atau segala pemberian dalam
bentuk apapun kepada PIHAK PERTAMA;
7. Apabila terjadi pelanggaran, PIHAK KEDUA akan melaporkan hal tersebut secara tertulis kepada atasan PIHAK
PERTAMA; dan
8. PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA akan dikenai sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku apabila melakukan pelanggaran terhadap PAKTA INTEGRITAS ini.
Demikian kesepakatan ini kami buat untuk dapat dilaksanakan dan ditaati.
Jakarta, April 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Tim Pemeriksa Pajak : Wajib Pajak / Wakil Wajib Pajak,
Supervisor,
Yadi Riyadi
NIP 19730101 199403 1 001
Ketua Tim,
Alexander Daniel Simanjuntak

NIP 19891009 201012 1 003
Anggota,
Carlos Mayer Martua

Anggota,
0
NIP
Mengetahui :
Kepala Kantor,
Gontam
Kp. : KP.01/KP.0100
BERITA ACARA PERTEMUAN DENGAN WAJIB PAJAK

Pada hari ini ______________ tanggal __________________ bulan ______________________
tahun 2021 berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020
tanggal 04 Februari 2020, kami yang tersebut di bawah ini :

2 Alexander Daniel Simanjuntak / 19891009 201012 Penata Muda (III/a) Ketua Tim
4 / 0 Anggota Tim
telah melakukan pertemuan dengan :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Wajib Pajak Wakil Kuasa
dari Wajib Pajak :
NPWP : 31.466.509.2-011.000
Alamat : Chase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi Jakarta Selatan DKI Jakarta
untuk :
1. menjelaskan alasan dan tujuan dilakukan pemeriksaan;
2. menjelaskan hak dan kewajiban Wajib Pajak selama dan setelah pelaksaaan pemeriksaan;
3. hak Wajib Pajak mengajukan permohonan untuk dilakukan pembahasan dengan Tim Quality Assurance
Pemeriksaan dalam hal terdapat hasil pemeriksaan yang belum disepakati antara tim Pemeriksa Pajak
dengan Wajib Pajak dalam Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan;
4. menjelaskan buku, catatan, dan/atau dokumen yang akan dipinjam dari Wajib Pajak; dan
5. menyampaikan dan menjelaskan Kuesioner Pemeriksaan.
Demikian berita acara hasil pertemuan dengan Wajib Pajak ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh :
Wajib Pajak / Wakil / Kuasa / Tim Pemeriksa Pajak :

Pihak Yang Mewakili *) Supervisor,
Yadi Riyadi
NIP 19730101 199403 1 001
Ketua Tim,

NIP 19891009 201012 1 003
Anggota,
Carlos Mayer Martua
Anggota,
0
NIP
*) Coret yang tidak perlu.
Kp. : KP.11/KP.1100
Hak dan Kewajiban Dalam Pemeriksaan Lapangan
(Peraturan Menteri Keuangan Nomor 17/PMK.03/2013 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 184/PMK.03/2015)
Sehubungan dengan pelaksanaan Surat Perintah Pemeriksaan nomor : PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020

tanggal 04 Februari 2020 kepada Wajib Pajak telah disampaikan Hak dan Kewajiban Wajib Pajak, Kewajiban
dan Wewenang Pemeriksa sebagai berikut :
Hak dan Kewajiban Wajib Pajak
Hak Wajib Pajak

Dalam pelaksanaan Pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan dengan jenis
Pemeriksaan Lapangan, Wajib Pajak berhak :
a. meminta kepada Pemeriksa Pajak untuk memperlihatkan Tanda Pengenal Pemeriksa dan Surat Perintah
Pemeriksaan;
b. kepada Pemeriksa Pajak untuk memberikan surat pemberitahuan pemeriksaan sehubungan
b. meminta
dengan pelaksanaan Pemeriksaan Lapangan;
c. c. kepada Pemeriksa Pajak untuk memberikan penjelasan tentang alasan dan tujuan Pemeriksaan;
meminta
d. d. kepada Pemeriksa Pajak untuk memperlihatkan surat tugas apabila susunan tim Pemeriksa Pajak
meminta
mengalami perubahan;
e. e. Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan;
menerima
f. f.
menghadiri Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan dalam jangka waktu yang telah ditentukan;
g. g. yangpermohonan
mengajukan belum disepakati
untuk antara Pemeriksa
dilakukan Pajakdengan
pembahasan dengan Wajib
Tim Pajak
Quality dalam Pembahasan
Assurance Pemeriksaan,Akhir
sehubungan dengan masih terdapat hasil Pemeriksaan
h. h.
memberikan pendapat atau penilaian atas pelaksanaan Pemeriksaan oleh Pemeriksa Pajak melalui
pengisian Kuesioner Pemeriksaan.
Kewajiban Wajib Pajak

Dalam pelaksanaan Pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan dengan jenis
Pemeriksaan Lapangan, Wajib Pajak wajib :
a. memperlihatkan dan / atau meminjamkan buku atau catatan, dokumen yang menjadi dasar pembukuan
atau pencatatan, dan dokumen lain yang berhubungan dengan penghasilan yang diperoleh, kegiatan
usaha, pekerjaan bebas Wajib Pajak, atau objek yang terutang pajak;
b. memberikan kesempatan untuk mengakses dan/atau mengunduh data yang dikelola secara elektronik;
c. memberikan kesempatan untuk memasuki dan memeriksa tempat atau ruang, barang bergerak dan/atau
tidak bergerak yang diduga atau patut diduga digunakan untuk menyimpan buku atau catatan, dokumen
yang menjadi dasar pembukuan atau pencatatan, dokumen lain,uang, dan / atau barang yang dapat
memberi petunjuk tentang penghasilan yang diperoleh, kegiatan usaha, pekerjaan bebas Wajib Pajak,
atau objek yang terutang pajak serta meminjamkannya kepada Pemeriksa Pajak;
d. memberi bantuan guna kelancaran Pemeriksaan, antara lain berupa :

1) menyediakan tenaga dan/atau peralatan atas biaya Wajib Pajak apabila dalam mengakses data yang
dikelola secara elektronik memerlukan peralatan dan/ataukeahlian khusus;
2) memberi kesempatan kepada Pemeriksa Pajak untuk membuka barang bergerak dan/atau tidak
bergerak; dan/atau
3) menyediakan ruangan khusus tempat dilakukannya Pemeriksaan Lapangan dalam hal jumlah buku,
catatan, dan dokumen sangat banyak sehingga sulit untuk dibawa kekantor Direktorat Jenderal Pajak.
e. menyampaikan tanggapan secara tertulis atas Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan; dan
f. memberikan keterangan lisan dan/atau tertulis yang diperlukan.
Kewajiban dan Kewenangan Pemeriksa Pajak
Kewajiban Pemeriksa Pajak

Dalam hal Pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan dilaksanakan dengan jenis
Pemeriksaan Lapangan, Pemeriksa Pajak wajib :
a. menyampaikan
a. surat pemberitahuan pemeriksaan tentang akan dilakukan Pemeriksaan kepada Wajib
Pajak;
b. memperlihatkan
b. Tanda Pengenal Pemeriksa Pajak dan Surat Perintah Pemeriksaan kepada Wajib Pajak
pada waktu melakukan Pemeriksaan;
Hak dan Kewajiban dalam Pemeriksaan
Page 82 of 238
c. melakukan
c. pertemuan dengan Wajib Pajak dalam rangka memberikan penjelasan mengenai:
1. alasan dan tujuan Pemeriksaan kepada Wajib Pajak;
2. hak dan kewajiban Wajib Pajak selama dan setelah pelaksanaan Pemeriksaan;
3. hak Wajib Pajak mengajukan permohonan untuk dilakukan pembahasan dengan Tim Quality Assurance
Pemeriksaan dalam hal terdapat hasil Pemeriksaan yang belum disepakati antara Pemeriksa Pajak
dengan Wajib Pajak dalam Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan;
d. menuangkan hasil pertemuan dengan Wajib Pajak sebagaimana dimaksud pada huruf c dalam bentuk
berita acara hasil pertemuan;
e. menyampaikan Kuesioner Pemeriksaan kepada Wajib Pajak;
f. memperlihatkan surat tugas kepada Wajib Pajak apabila susunan tim Pemeriksa Pajak mengalami
perubahan;
g. menyampaikan Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan kepada Wajib Pajak;
h. memberikan hak hadir kepada Wajib Pajak dalam rangka Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan dalam
batas waktu yang telah ditentukan;
i. memberi petunjuk kepada Wajib Pajak dalam memenuhi kewajiban perpajakannya agar pemenuhan
kewajiban perpajakan dalam tahun-tahun selanjutnya dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan perpajakan;
j. mengembalikan buku atau catatan, dokumen yang menjadi dasar pembukuan atau pencatatan, dan
dokumen lainnya yang dipinjam dari Wajib Pajak paling lama 7 (tujuh) hari sejak tanggal Laporan Hasil
Pemeriksaan; dan
k. merahasiakan kepada pihak lain yang tidak berhak atas segala sesuatu yang diketahui atau diberitahukan
kepadanya oleh Wajib Pajak dalam rangka Pemeriksaan.
Wewenang Pemeriksa Pajak

Dalam hal Pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan dilaksanakan dengan jenis
Pemeriksaan Lapangan, Pemeriksa Pajak berwenang :
a. melihat dan/atau meminjam buku atau catatan, dokumen yang menjadi dasar pembukuan atau pencatatan,
dan dokumen lain yang berhubungan dengan penghasilan yang diperoleh, kegiatan usaha, pekerjaan bebas
Wajib Pajak, atau objek yang terutang pajak;
b. mengakses dan/atau mengunduh data yang dikelola secara elektronik;
c. memasuki dan memeriksa tempat atau ruang, barang bergerak dan/atau tidak bergerak yang diduga atau
patut diduga digunakan untuk menyimpan buku atau catatan, dokumen yang menjadi dasar pembukuan
atau pencatatan, dokumen lain, uang dan/atau barang yang dapat memberi petunjuk tentang penghasilan
yang diperoleh, kegiatan usaha, pekerjaan bebas Wajib Pajak, atau objek yang terutang pajak;
d. meminta kepada Wajib Pajak untuk memberi bantuan guna kelancaran Pemeriksaan,antara lain berupa:
1) menyediakan tenaga dan/atau peralatan atas biaya Wajib Pajak apabila dalam mengakses data yang
dikelola secara elektronik memerlukan peralatan dan/atau keahlian khusus;
2) memberi kesempatan kepada Pemeriksa Pajak untuk membuka barang bergerak dan/atau tidak
bergerak;dan/atau
3) menyediakan ruangan khusus tempat dilakukannya Pemeriksaan Lapangan dalam haljumlah buku,
catatan, dan dokumen sangat banyak sehingga sulit untuk dibawa kekantor Direktorat Jenderal Pajak;
e. melakukan penyegelan tempat atau ruang tertentu serta barang bergerak dan/atau tidak bergerak;
f. meminta keterangan lisan dan/atau tertulis dari Wajib Pajak;dan
g. meminta keterangan dan / atau bukti yang diperlukan dari pihak ketiga yang mempunyai hubungan
dengan Wajib Pajak yang diperiksa melalui kepala unit pelaksana Pemeriksaan.
Sehubungan dengan Hak dan Kewajiban dalam pelaksanaan Pemeriksaan Lapangan tersebut, maka kami yang
bertanda tangan di bawah ini menyadari dan menyetujui akan hak dan kewajibannya masing – masing sesuai
ketentuan yang berlaku.
Jakarta, April 2021

Wajib Pajak/Kuasa Tim Pemeriksa Pajak
…………………………………… …………………………………..
Hak dan Kewajiban dalam Pemeriksaan

Page 83 of 238
BERITA ACARA KETIDAKHADIRAN
Pada hari ini ______________ tanggal __________________ bulan April tahun 2021,
tempat Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Setiabudi Satu, berdasarkan Surat Panggilan
nomor S- /WPJ.04/KP.01/2021 tanggal Maret 2018, kami Tim Pemeriksa Pajak dari
Direktorat Jenderal Pajak :

yang ditugaskan melakukan Pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Alamat : Chase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi
Masa dan Tahun Pajak : 0111
telah mengirimkan surat panggilan kepada Wajib Pajak, namun Wajib Pajak tidak hadir untuk
memenuhi panggilan dalam jangka waktu yang telah ditentukan.
Demikian Berita Acara Ketidakhadiran ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh tim Pemeriksa Pajak.
Mengetahui : Tim Pemeriksa Pajak :

Kepala Kantor, Supervisor,
Gontam Yadi Riyadi

NIP 196409011985031003 NIP 19730101 199403 1 001
Ketua Tim,

NIP 19891009 201012 1 003
Kp. : KP.11/KP.1100
BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGUJIAN DI TEMPAT WAJIB PAJAK
Pada hari ini ______________ tanggal __________________ bulan April tahun 2021
berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020
tanggal 04 Februari 2020, maka kami yang tersebut di bawah ini :

telah melaksanakan pengujian pemeriksaan kepada :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Wajib Pajak; Wakil; Kuasa;
dari Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Alamat : Chase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi Jakarta
Selatan DKI Jakarta
dalam rangka :
1. melaksanakan pengujian di tempat Wajib Pajak sehubungan dengan pemeriksaan lapangan;

2. melaksanakan kewenangan Pemeriksa Pajak sehubungan dengan pelaksanaan pengujian di
tempat Wajib Pajak, antara lain :
a. melihat dan/atau meminjam buku, catatan, dan/atau dokumen yang menjadi dasar
pembukuan atau pencatatan, dan dokumen lain yang berhubungan dengan penghasilan
yang diperoleh, kegiatan usaha, pekerjaan bebas Wajib Pajak, atau objek yang terutang
pajak;
b. mengakses dan/atau mengunduh data yang dikelola secara elektronik;

c. memasuki dan memeriksa tempat atau ruang, barang bergerak dan/atau tidak bergerak
yang diduga atau patut diduga digunakan untuk menyimpan buku atau catatan, dokumen
yang menjadi dasar pembukuan atau pencatatan, dokumen lain, uang dan/atau barang
yang dapat memberi petunjuk tentang penghasilan yang diperoleh, kegiatan usaha,
pekerjaan bebas Wajib Pajak, atau objek yang terutang pajak;
d. meminta kepada Wajib Pajak untuk memberi bantuan guna kelancaran pemeriksaan, antara
lain berupa :
1) menyediakan tenaga dan/atau peralatan atas biaya Wajib Pajak apabila dalam
mengakses data yang dikelola secara elektronik memerlukan peralatan dan/atau
keahlian khusus;
2) memberikan bantuan kepada Pemeriksa Pajak untuk membuka barang bergerak
dan/atau tidak bergerak; dan/atau
3) menyediakan ruangan khusus tempat dilakukannya Pemeriksaan Lapangan dalam hal
Pemeriksaan dilakukan di tempat Wajib Pajak.
e. melakukan penyegelan tempat atau ruang tertentu serta barang bergerak dan/atau tidak
bergerak;
f. meminta keterangan lisan dan/atau tertulis dari Wajib Pajak;
g. meminta keterangan dan/atau bukti yang diperlukan dari pihak ketiga yang mempunyai
hubungan dengan Wajib Pajak yang diperiksa melalui kepala unit pelaksana pemeriksaan.
3. pelaksanaan kewenangan tersebut telah disampaikan kepada Wajib Pajak, Wakil atau kuasa
dari Wajib Pajak dan Wajib Pajak, Wakil atau kuasa dari Wajib Pajak telah mengetahui dan
mengijinkan pelaksanaan kewenangan Pemeriksa Pajak.
Demikian Berita Acara Pelaksanaan Pemeriksaan Di Tempat Wajib Pajak ini dibuat
dengan sebenarnya dengan sepengetahuan Wajib Pajak dan ditandangani oleh :
Wajib Pajak / Wakil / Kuasa, Tim Pemeriksa Pajak :

Supervisor,
Yadi Riyadi
NIP 19730101 199403 1 001
Ketua Tim,

NIP 19891009 201012 1 003
Anggota,
Carlos Mayer Martua

NIP 19950521 201612 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
KUESIONER GAMBARAN UMUM SISTEM INFORMASI
Nomor / Tanggal PRIN- Nama Wajib REKSA DANA

Surat Tugas 00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SI Pajak / NPWP TERPROTEKSI BNI-AM
S/2020 PROTEKSI SPEKTRA II
04 Februari 2020 31.466.509.2-011.000
Lokasi Wawancara
Alamat Ruang Nomor
Lengkap Bangunan
Kode Pos
Keterangan Lain
I. GAMBARAN SISTEM INFORMASI
A. Organisasi dan Manajemen
1. Berikan gambaran mengenai departemen/bagan organisasi Teknologi Informasi (TI) dalam

struktur organisasi secara keseluruhan. (Sertakan Copy Struktur Organisasi Departemen TI)
2. Siapakah pimpinan manajemen organisasi departemen organisasi Teknologi Informasi (TI)?

Jelaskan siapa pemilik hak akses tertinggi dalam perusahaan?
3. Jumlah pegawai departemen TI dalam perusahaan yang dikhususkan fungsi-fungsi TI

sebagai berikut :
l Application Development and Maintainance
l Computer Operations
l Security Administration
l Help Desk/PC Support
l Network Administration
l Training
l Strategy and Planning
l Others
4. Apakah perusahaan (Wajib Pajak) menggunakan vendor/pihak ketiga untuk fungsi-fungsi TI

sebagai berikut?
Ya Tidak
Jika ya, harap dicantumkan nama vendor/pihak ketiga tersebut :

l Data Center Management
l Programming Support
l Application System Support/Development
l Data Entry
l Network Management
l Remote Access Administration
l Others
5. Apakah perusahaan (Wajib Pajak) menempatkan server operasional di luar lokasi usaha
WP?
Ya Tidak
Jika Ya, berikan informasi rinci sebagai berikut :
1) Nama vendor dan lokasi usaha vendor :
2) Lokasi geografis operasional server :
Dalam Negeri Luar Negeri
3) IP Address :
4) User –id yang diberikan kepada petugas untuk mendapatkan akses :
B. System Configuration
1. Apakah tipe network operating system (server) yang digunakan oleh perusahaan/Wajib
Pajak? (Beri tanda untuk kondisi yang ada)
Novell Netware Version 4.2 Windows NT 3.5X
Banyan VINES Windows NT 4.0
Windows 2000 LAN Manager
Others
2. Apakah tipe desktop operating system yang digunakan oleh perusahaan/Wajib Pajak? (Beri
tanda untuk kondisi yang ada)
DOS Windows : ……………………………
Windows 3.x/9x Windows Vista
Macintosh Other
WINDOWS NT XWINDOWS (Unix emulation)
Linux
3. Apakah tipe database system yang digunakan oleh perusahaan/Wajib Pajak? (Beri tanda
untuk kondisi yang ada)
MS-SQL, version ..................... MySQL, version ...............................
Oracle, version ........................ PostGreSQL, version ......................
Firebird, version ...................... Informix, version ..............................
Sybase, version ...................... Other ................. version ..................
4. Apakah tipe programming language yang digunakan oleh perusahaan/Wajib Pajak? (Beri
tanda untuk kondisi yang ada)
Java (J2EEE, beans), version........... C, C++, version ..................................
NET Framework version ............ PHP, Ruby, Pearl, ASP, version.......
Scripting, version ........................ Delphi, Pascal, version......................
Other .................... version .................
C. Network Configuration
1. Apakah Wajib Pajak menggunakan teknologi jaringan dalam Sistem Informasinya?
Ya Tidak
2. Teknologi jaringan yang digunakan oleh Wajib Pajak : (Beri tanda untuk kondisi yang ada)
Local Area Network (LAN)
Wide Area Network (WAN)
Metropolitan Area Network (MAN)
3. Networking style yang digunakan oleh Wajib Pajak : (Beri tanda untuk kondisi yang ada)
Peer-to-Peer Networks
Client/Server Networks
Hybrid Networks
4. Tipe topologi jaringan (network topology) secara lojikal yang digunakan oleh Wajib Pajak :
(Beri tanda untuk kondisi yang ada)
Bus Dual-Ring
Star Full-Mesh
Extended Star Partial-Mesh
Single-Ring
5. Apakah topologi jaringan secara lojikal sama dengan physical?
Ya Tidak
6. Apakah terdapat dokumentasi mengenai topologi jaringan yang digunakan oleh Wajib
Pajak?
Ya Tidak
(Jika terdapat dokumentasi topologi jaringan tersebut, maka peroleh copy dari dokumentasi
tersebut sebagai pelengkap dari kuesioner ini)
D. Disaster Recovery and Business Continuity Planning
1. Apakah perusahaan (Wajib Pajak) memiliki disaster recovery plan untuk hardware komputer
dan seluruh kegiatan?
Ya Tidak
Jika Ya, kapan terakhir dilakukan pengujian?
2. Apakah perusahaan memiliki back-up server sebagai bagian dari business continuity
planning?
Ya Tidak
Jika Ya, jelaskan prosedur back-up yang dilakukan oleh perusahaan (Wajib Pajak).
3. Apakah perusahaan (Wajib Pajak) menempatkan server back-up di luar lokasi usaha WP?
Ya Tidak
Jika Ya, berikan informasi rinci sebagai berikut :
1) Nama vendor dan lokasi usaha vendor :
2) Lokasi geografis back-up server :
Dalam Negeri Luar Negeri
3) IP Address :
4) User –id yang diberikan kepada petugas untuk mendapatkan akses :
II. GAMBARAN SISTEM INFORMASI AKUNTANSI/PEMBUKUAN
1. Transaksi/catatan apa saja yang diotomatisasi atau dikomputerisasi (beri tanda v jika
terdapat item yang dimaksud) :
Jurnal Penjualan/Sales Journal

Piutang Dagang/Accounts Receivable
Harga Pokok Penjualan/Cost of Goods Sold
Hutang Dagang/Account Payable
Aktiva Tetap/Fixed Assets
General Ledger
Sistem Penjualan/Sales System
Sistem Pembelian/Purchasing System
2. Apakah perusahaan melakukan pengolahan data elektronik hingga tingkat detil transaksi?
(beri tanda v jika terdapat item yang dimaksud)
Ya
Tidak
Ya, pada beberapa catatan/transaksi :
Penjelasan :
3. Dalam bentuk file format apa saja yang dapat dilakukan oleh sistem informasi perusahaan
untuk melakukan proses transferring data? (beri tanda v jika terdapat item yang dimaksud)
Microsoft Excel® (.xls, .xlsx)

Fox Pro dBASE 5® Dbase IV ® (.dbf)
VERTEX®
ASCII delimited (.txt, .csv, .prn)
Microsoft Access® (.mdb, .mdw, .mde, .accdb)
Lain-lain (Jelaskan)
4. Dalam jenis media apakah, sistem informasi Wajib Pajak dapat dilakukan proses export
atau pengunduhan (beri tanda v jika terdapat item yang dimaksud) :
CD-ROM
DVD-ROM
Tape Catridge
Diskette 3.5”
External Hard Disk via USB/Firewire
Lain-lain (Jelaskan)
5. Berapa banyak total transaksi pembukuan dalam General Ledger untuk seluruh
akun/account untuk tahun/masa pajak yang diperiksa? (beri tanda v jika terdapat item yang
dimaksud)
Kurang dari 100.000 transaksi

100.000 - 500.000 transaksi
500.000 - 1.000.000 transaksi
Lebih dari 1.000.000 transaksi
………………………………. Transaksi
6. Untuk general ledger; dalam sistem informasi akuntansi akuntansi yang diselenggarakan
oleh Wajib Pajak, data field/column/item mana saja yang tersedia (beri tanda v jika terdapat
item yang dimaksud) :
Data field/column/item
Tanggal Transaksi
Uraian Transaksi
Nomor Journal Voucher
Debet
Kredit
Saldo Awal Akun
Saldo Akhir Akun
Referensi
7. Untuk transaksi penjualan; dalam sistem informasi akuntansi yang diselenggarakan oleh
Wajib Pajak, data field/column/item mana saja yang tersedia (beri tanda v jika terdapat item
yang dimaksud) :
Dalam Subsidiary Ledger

No. Data field/column/item Dalam General Ledger
(Jika Ada)
Nomor Faktur Komersial / Commercial
1
Invoice
Tanggal Faktur Komersial /
2
Commercial Invoice
3 Nama Pelanggan / Customer
4 Nomor ID Pelanggan / Customer
5 Alamat pengiriman
6 Jenis Barang / Jasa (Nomor identitas)
7 Uraian Jenis Barang / Jasa
8 Harga Jual per Unit
9 Kuantitas Penjualan
10 Total Harga Jual
11 Diskon / Retur
Pajak Pertambahan Nilai dan/atau

12
PPnBM
13 Biaya Pengiriman / Asuransi / dll.
14 Jumlah Total Penjualan
15 Nomor Faktur Pajak Keluaran
16 Tanggal Faktur Faktur Pajak Keluaran

8. Untuk transaksi pembelian; dalam sistem informasi akuntansi yang diselenggarakan oleh
Wajib Pajak, data field/column/item mana saja yang tersedia (beri tanda v jika terdapat item
yang dimaksud) :
Dalam Subsidiary Ledger

No. Data field/column/item Dalam General Ledger
(Jika Ada)
1 Nama Vendor / Pemasok
2 Nomor ID dari Vendor / Pemasok
3 Alamat Vendor / Pemasok
Nomor Faktur Komersial / Commercial

4
Invoice
Tanggal Faktur Komersial /
5
Commercial Invoice
6 Nomor Purchase Order
7 Jenis Barang / Jasa (Nomor identitas)
8 Uraian Jenis Barang / Jasa
9 Harga Beli per Unit
10 Kuantitas Pembelian
11 Total Harga Beli
12 Diskon / Retur
Pajak Pertambahan Nilai dan/atau

13
PPnBM, Bea Masuk, PPh Pasal 22, dll.
14 Biaya Pengiriman / Asuransi / dll.
15 Jumlah Total Pembelian
16 Nomor Faktur Pajak Masukan
17 Tanggal Faktur Faktur Pajak Masukan

9. Apakah atas dokumen terkait kewajiban pajak atau penerimaan bukan pajak atau
kepabeanan dan/atau cukai sebagai berikut tersedia dalam bentuk softcopy (beri tanda v
jika terdapat item yang dimaksud) :
Terintegrasi Dengan Sistem

Jenis Dokumen
Informasi
Rekapitulasi Faktur Pajak Keluaran
(lengkap seluruh field minimal sesuai dengan persyaratan Faktur YA TIDAK
Pajak)
Rekapitulasi Faktur Pajak Masukan
(lengkap seluruh field minimal sesuai dengan persyaratan Faktur YA TIDAK
Pajak)
Rekapitulasi Bukti Pemotongan / Pemungutan PPh
1. Kewajiban Pemotongan / Pemungutan PPh YA TIDAK
2. Sebagai Objek Pemotongan / Pemungutan PPh YA TIDAK
Rekapitulasi Kredit Pajak :
1. SPT Tahunan PPh Badan YA TIDAK
2. SPT Masa PPh YA TIDAK
3. SPT Masa PPN YA TIDAK
Rekapitulasi Pelaporan Pajak Daerah

YA TIDAK
(Objek, perhitungan pajak, dan pembayaran pajak)
Rekapitulasi Pembayaran Royalti Pertambangan
YA TIDAK
(Objek, perhitungan royalti, dan pembayaran)
Rekapitulasi Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB) YA TIDAK
Rekapitulasi Pemberitahuan Impor Barang (PIB) YA TIDAK
Rekapitulasi persediaan pita cukai

YA TIDAK
(persediaan, pemesanan dan pemakaian)
10. Lengkapi kuesioner ini dengan Chart of Account dan Trial Balance per akhir periode Masa /
Tahun Pajak yang diperiksa (contoh : tahun pajak yang diperiksa adalah tahun 2015, maka
Trial Balance yang diminta adalah per 31 Desember 2015).
11. Dalam General Ledger tahun / masa pajak yang diperiksa, berapa jumlah records yang
tercatat?
= …………………………….. records/row
Catatan :
Tanda Tangan Wawancara

A. Dari Pihak Wajib Pajak
Nama Lengkap Jabatan
Departemen Nomor Telepon

dan email
Tanda Tangan Tanggal dan Waktu
B. Dari Pihak Direktorat Jenderal Pajak

1. Pemeriksa 2. Pewawancara
Nama Nama
NIP NIP
Tanda Tangan Tanda Tangan
SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini ______________ tanggal __________________ bulan April tahun 2021, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Nomor Identitas :
Jabatan :
Perusahaan :
memberikan izin kepada Tim Pemeriksa Pajak yang bertugas berdasarkan Surat Perintah
Pemeriksaan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020 untuk
mengakses dan/atau melakukan pengunduhan data elektronik di komputer milik Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk selanjutnya dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, April 2021

Yang menyatakan,
Meterai
Rp 6.000,00
……………………………….
SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini ______________ tanggal __________________ bulan April tahun 2021, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Nomor Identitas :
Jabatan :
Perusahaan :
memberikan izin kepada Tim Pemeriksa Pajak yang bertugas berdasarkan Surat Perintah
Pemeriksaan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020 dan
dibantu oleh Tenaga Ahli di Bidang Teknologi dan Informasi berdasarkan Surat Tugas Tenaga Ahli
nomor ___________________________ tanggal __________________ untuk mengakses dan/atau
melakukan pengunduhan data elektronik di komputer milik Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk selanjutnya dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, April 2021

Yang menyatakan,
Meterai
Rp 6.000,00
……………………………….
BERITA ACARA PEROLEHAN DATA, CATATAN DAN/ATAU DOKUMEN

YANG DIKELOLA SECARA ELEKTRONIK
Nomor : BA- /WPJ.04/KP.0100/2021
Pemeriksa Pajak berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-
00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020 meminjam data yang dikelola
secara elektronik (data elektronik) kepada Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Adapun data elektronik yang telah dipinjam oleh Tim Pemeriksa Pajak adalah sebagai berikut :
No. Data Elektronik Metode Perolehan Hash Value
Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, April 2021

Wajib Pajak / Wakil / Kuasa, Pemeriksa Pajak,

Jabatan : NIP 19891009 201012 1 003
Kp. : KP.11/KP.1100
LAMPIRAN RINCIAN PEROLEHAN DATA, CATATAN DAN/ATAU DOKUMEN

YANG DIKELOLA SECARA ELEKTRONIK
(IMAGE FILE)
Ukuran
No. Nama File Bagian / Divisi Pengguna Komputer
(Logical)
Dengan ketentuan apabila terdapat data yang tidak terkait dengan Pemeriksaan Pajak yang kami
lakukan, maka data tersebut tidak bermaksud kami miliki dan/atau tidak akan kami salah gunakan.
Yang menyerahkan, Yang menerima,

Wajib Pajak / Wakil / Kuasa Pemeriksa Pajak :

Jabatan : NIP 19891009 201012 1 003
Saksi-saksi :
No. Nama Tanda Tangan Catatan
Kp. : KP.11/KP.1100
BERITA ACARA PELAKSANAAN PEMINJAMAN BUKU, CATATAN,

DAN/ATAU DOKUMEN NON ELEKTRONIK
tanggal 04 Februari 2020 maka kami yang tersebut di bawah ini selaku tim Pemeriksa Pajak yang
ditugaskan untuk melakukan Pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
yang sehubungan dengan Pemeriksaan tersebut, Wajib Pajak yang dalam hal ini diwakili :
Nama :
NPWP :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat :
dengan ini menyatakan melakukan peminjaman buku, catatan, dan/atau dokumen non elektronik
dengan alasan :
Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tim Pemeriksa Pajak :

Wajib Pajak / Wakil / Kuasa / Supervisor,
Pihak Yang Mewakili :
Yadi Riyadi
NIP 19730101 199403 1 001
Ketua Tim,
Mengetahui :
Kepala Kantor,
NIP 19891009 201012 1 003
Gontam
NIP 196409011985031003 Anggota,
Carlos Mayer Martua
Kp. : KP.11/KP.1100
NIP 19950521 201612 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100

Sifat : Segera
Hal : Permintaan Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen
Yth. Direktur PT SYSTEM ENERGI NUSANTARA

Selatan DKI Jakarta
Sehubungan dengan pelaksanaan Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-

00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020, dengan ini diminta kepada
Saudara untuk meminjamkan buku, catatan, dan dokumen yang menjadi dasar pembukuan atau
pencatatan serta dokumen lain yang berhubungan dengan kegiatan usaha atau pekerjaan bebas
Saudara sebagaimana daftar terlampir.
Buku atau catatan dan dokumen yang diperlukan dalam pemeriksaan tersebut diharapkan
sudah kami terima paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah surat ini Saudara terima. Buku atau
catatan dan dokumen tersebut di atas akan dikembalikan kepada Saudara setelah pemeriksaan
selesai dilaksanakan.
Demikian untuk menjadi perhatian Saudara dan atas kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Supervisor,
Yadi Riyadi
NIP 19730101 199403 1 001
Diterima oleh : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….
Tanda tangan/cap :
…………………………………….
Kp. : KP.11/KP.1100

DALAM RANGKA PEMERIKSAAN

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
A. Dokumen Lainnya
1. Surat pernyataan bermaterai tentang kepemilikan rekening koran, deposito,
tabungan dan rekening bank lainnya seperti safe deposit box termasuk atas
nama keluarga yang menjadi tanggungan sepenuhnya.
2 Surat pernyataan bermaterai tentang kepemilikan harta
3 Surat pernyataan bermaterai yang menyatakan bahwa fotokpi buku, catatan,
dan/atau dokumen baik dalam bentuk hard copy maupun data softcopy dibuat
dari dan sesuai dengan aslinya,
4 Surat kuasa khusus sehubungan dengan penujukkan wakil dan/atau kuasa
Wajib Pajak dalam rangka memenuhi hak dan kewajiban Wajib Pajak selama
proses pemeriksaan sesuai ketentuan peraturan perpajakan yang berlaku.
B. Catatan
1. Buku, catatan, dan/atau dokumen yang dipinjam dan/atau diminta dapat
bertambah sesuai dengan perkembangan hasil pemeriksaan
Jakarta, April 2021

Supervisor,
Yadi Riyadi
NIP 19730101 199403 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
EMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
ELAYANAN PAJAK PRATAMA JAKARTA SETIABUDI SATU
U, CATATAN, DOKUMEN YANG WAJIB DIPINJAMKAN

SA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II
se Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi Jakarta

tan DKI Jakarta
Keterangan
Jakarta, April 2021
NIP 19730101 199403 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100


NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
A. Data Umum :
2. SPT Masa PPh Pasal 21, 22, 23/26, 25, 4 ayat (2) beserta lampirannya;
3. Bukti Setoran dan/atau Pemotongan/Pemungutan PPh Pasal 21, 22, 23, 4
ayat (2) berikut daftarnya;
C. Data Pembukuan :
1. Laporan Audit Kantor Akuntan Publik atau Laporan Keuangan Likuidasi;
2. Chart of Account dan Dokumen Flowchart;
3. Buku-buku (hardcopy dan softcopy) :
a. Buku Besar (Ledger);
b. Neraca Percobaan/Saldo (Trial Balance);
c. Buku Pembantu (Sub Ledger);
4. Rekening Koran Bank;
6. Daftar Realisasi Impor beserta dokumen pendukungnya;
7. Daftar Realisasi Ekspor dan dokumen pendukungnya;
8. Invoice / Faktur Penjualan, Bukti Pengiriman Barang, Nota Retur;
9. Invoice / Faktur Pembelian, Bukti Penerimaan Barang, Nota Retur;
10. Daftar Aktiva Tetap, penambahan dan pengurangan, serta perhitungan biaya
penyusutan baik secara fiskal maupun komersial serta bukti kepemilikannya;
11. Daftar pembayaran gaji, upah, dan tunjangan untuk komisaris, direksi,
karyawan tetap, dan karyawan tidak tetap, serta honorarium/fee yang
dibayarkan kepada pihak lain;
Jakarta, April 2021

Supervisor,
Yadi Riyadi
NIP 19730101 199403 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
Kp. : KP.11/KP.1100
R PELAYANAN PAJAK PRATAMA JAKARTA SETIABUDI SATU
KU, CATATAN, DOKUMEN YANG WAJIB DIPINJAMKAN

hase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi Jakarta

elatan DKI Jakarta
Keterangan
Tahun Pajak 2018,

2017, dan 2019
Tahun Pajak 2018
Tahun Pajak 2018
Tahun Pajak 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Jakarta, April 2021
NIP 19730101 199403 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
BUKTI PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN

BUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Alamat Wajib Pajak : Chase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi
Nomor dan Tanggal SP2 : PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020
Dipinjamkan Dikembalikan
No. Jenis/Nama Buku, Catatan, dan Dokumen Keterangan lengkap/tidak lengkap/tidak
lengkap lengkap
Diterima oleh : Diserahkan oleh :
Tanggal : Tanggal :
…………………………………. ………………………………….
Diterima oleh : Dikembalikan oleh :
Tanggal : Tanggal :
…………………………………. ………………………………….
Kp. : KP.11/KP.1100
Kp. : KP.11/KP.1100
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
dari Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka pelaksanaan Surat Perintah Pemeriksaan :
Nomor : PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020
Tanggal : 04 Februari 2020
telah menyerahkan kepada tim Pemeriksa Pajak berupa fotokopi dan/atau data yang dikelola secara
elektronik atas buku, catatan, dan dokumen yang dibuat dari dan sesuai dengan aslinya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari siapapun, serta kami bersedia untuk bertanggung jawab atas segala akibat
hukum yang timbul dari pernyataan ini.
Jakarta, Februari 2021

Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp 6.000,00
………………………………..
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN REKENING KORAN, DEPOSITO, TABUNGAN, DAN REKENING LAINNYA
Nama :
NPWP :
Alamat :

dari Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Sehubungan dengan pemeriksaan pajak berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-
00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020 dengan ini menyatakan bahwa
Wajib Pajak hanya mempunyai rekening bank, deposito, tabungan dan sejenisnya (termasuk
yang telah ditutup dalam satu masa/tahun pajak yang sedang diperiksa), baik yang ada di
Indonesia maupun yang ada di luar negeri yaitu :
Nama dan Alamat Bank Tempat Nomor Rekening dan

No. Keterangan
Rekening Dibuka Jenis Rekening
Demikian Surat Pernyataan Kepemilikan Rekening Koran, Deposito, Tabungan, Dan Rekening
Lainnya ini dibuat dan ditandatangani sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun, berdasarkan kejujuran yang berlandaskan
asas Ketuhanan Yang Maha Esa. Kami bertanggung jawab atas segala akibat yang timbul dari
pernyataan ini.
Jakarta, Februari 2021

Meterai
Rp 6.000,00
……………………………………
SURAT KUASA
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Nomor Identitas :
NPWP :
Alamat :
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)
dengan ini memberi kuasa kepada :
1. Nama : Yadi Riyadi

NIP : 19730101 199403 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina (IV/a)
Jabatan : Supervisor
Unit Kerja : Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Setiabudi Satu
2. Nama : Alexander Daniel Simanjuntak

NIP : 19891009 201012 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Ketua Tim
3. Nama : Carlos Mayer Martua

NIP : 19950521 201612 1 001
Pangkat / Golongan : Pengatur (II/c)
Jabatan : Anggota
selaku Pemeriksa Pajak Direktorat Jenderal Pajak yang bertugas sesuai dengan Surat Perintah
Pemeriksaan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020.
(selanjutnya disebut “Penerima Kuasa ”) baik secara sendiri-sendiri atau secara bersama-sama.
KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, mengetahui, memperoleh, memeriksa, meminta bukti, dan
mengklarifikasi transaksi keuangan serta keadaan keuangan Pemberi Kuasa/Pihak Ketiga yang
berada di bawah kendali Pemberi Kuasa dalam rekening sebagaimana terlampir dalam Lampiran
Surat Kuasa yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari Surat Kuasa ini.
Rekening Pemberi Kuasa dan/atau rekening Pihak Ketiga yang berada di bawah kendali Pemberi
Kuasa telah tercantum seluruhnya dalam Lampiran Surat Kuasa ini dan apabila terdapat rekening
yang belum dicantumkan dalam Lampiran Surat Kuasa ini, maka Pemberi Kuasa bersedia
menanggung segala konsekuensi hukum yang terjadi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
bidang perpajakan.
Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan meminta keterangan kepada
semua lembaga keuangan bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain
yang terkait untuk mendapatkan semua keterangan atau dokumen (baik asli maupun fotokopi)
Pemberi Kuasa, termasuk keterangan atau dokumen dari Pihak Ketiga yang berada di bawah
kendali Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali, kecuali
apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah
mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.
Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.
Jakarta, April 2021

Pemberi Kuasa,
Meterai
Rp 6.000,00
LAMPIRAN SURAT KUASA *)
Nama Pemilik Nomor

No. Nama Bank Nomor Rekening Keterangan
Rekening Identitas
1 2 3 4 5 6
* Lampiran Surat kuasa ini harus disertai dengan fotokopi KTP/Paspor pemilik rekening
Jakarta, April 2021

Pemberi Kuasa,
SURAT KUASA
Nama :
Jabatan :
Nomor Identitas :
NPWP :
Alamat :
dalam hal ini bertindak selaku dari Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000

NIP : 19730101 199403 1 001

NIP : 19891009 201012 1 003
Jabatan : Ketua Tim

NIP : 19950521 201612 1 001
Jabatan : Anggota
KHUSUS
mengklarifikasi transaksi keuangan serta keadaan keuangan Pemberi Kuasa/Pihak Ketiga yang
berada di bawah kendali Pemberi Kuasa dalam rekening sebagaimana terlampir dalam Lampiran
Surat Kuasa yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari Surat Kuasa ini.
Rekening Pemberi Kuasa dan/atau rekening Pihak Ketiga yang berada di bawah kendali Pemberi
Kuasa telah tercantum seluruhnya dalam Lampiran Surat Kuasa ini dan apabila terdapat rekening
yang belum dicantumkan dalam Lampiran Surat Kuasa ini, maka Pemberi Kuasa bersedia
menanggung segala konsekuensi hukum yang terjadi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
bidang perpajakan.
semua lembaga keuangan bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain
yang terkait untuk mendapatkan semua keterangan atau dokumen (baik asli maupun fotokopi)
Pemberi Kuasa, termasuk keterangan atau dokumen dari Pihak Ketiga yang berada di bawah
kendali Pemberi Kuasa.
Jakarta, April 2021

Pemberi Kuasa,
Meterai
Rp 6.000,00
LAMPIRAN SURAT KUASA *)
Nama Pemilik Nomor

No. Nama Bank Nomor Rekening Keterangan
Rekening Identitas
1 2 3 4 5 6
* Lampiran Surat kuasa ini harus disertai dengan fotokopi KTP/Paspor pemilik rekening
Jakarta, April 2021

Pemberi Kuasa,
SURAT KUASA
Nama :
Jabatan / Pekerjaan :
Nomor Identitas :
NPWP :
Alamat :

NIP : 19730101 199403 1 001
NIP : 19891009 201012 1 003
Jabatan : Ketua Tim
NIP : 19950521 201612 1 001
Jabatan : Anggota
KHUSUS
mengklarifikasi dokumen Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN).
semua lembaga dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait
untuk mendapatkan semua keterangan atau dokumen (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa.
Jakarta, April 2021

Pemberi Kuasa,
Meterai
Rp 6.000,00
Meterai
Rp 6.000,00
BERITA ACARA PENOLAKAN MEMBUAT DAN MENANDATANGANI SURAT KUASA
tanggal 04 Februari 2020 maka kami yang tersebut di bawah ini selaku tim Pemeriksa Pajak yang

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
yang sehubungan dengan Pemeriksaan tersebut, Wajib Pajak yang dalam hal ini diwakili :
Nama :
NPWP :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :
telah menolak membuat dan menandatangani surat kuasa sehubungan dengan permintaan
keterangan lain yang diperlukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (3) Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009.
Demikian berita acara penolakan membuat dan menandatangani surat kuasa ini dibuat
dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh tim
Pemeriksa Pajak.

Wajib Pajak / Wakil Supervisor,
Yadi Riyadi
NIP 19730101 199403 1 001
Ketua Tim,
Mengetahui :
Kepala Kantor,
NIP 19891009 201012 1 003
Gontam
NIP 196409011985031003 Anggota,
Kp. : KP.11/KP.1100
Carlos Mayer Martua
NIP 19950521 201612 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100

Sifat : Segera
Hal : Peringatan Pertama / Peringatan Kedua *)
Yth. Direktur PT. Energy Mandiri Sejahtera Bersama

Selatan DKI Jakarta
Sebagai pelaksanaan Pemeriksaan berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor

PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020, Saudara telah diminta untuk
meminjamkan buku atau catatan dan dokumen yang menjadi dasar pembukuan atau pencatatan,
serta dokumen lain yang berhubungan dengan kegiatan usaha atau pekerjaan bebas Saudara
dengan Surat Permintaan Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen nomor S-
145/WPJ.04/KP.0100/2019 tanggal 18 April 2019, namun sampai dengan tanggal surat ini dibuat,
Saudara :
X sama sekali tidak meminjamkan

meminjamkan sebagian
buku atau catatan dan dokumen yang kami perlukan.
Sehubungan dengan hal tersebut, Saudara diminta agar segera menyerahkan buku atau
catatan dan dokumen seperti dalam daftar terlampir paling lambat pada tanggal 11 April 2018.
Perlu kami ingatkan bahwa terhadap Saudara dapat dilakukan pemeriksaan bukti
permulaan atau pajak yang terutang dihitung secara jabatan apabila Saudara tidak memenuhi
permintaan peminjaman buku, catatan dan dokumen tersebut di atas.
Atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Supervisor,
Yadi Riyadi
NIP 19730101 199403 1 001
Diterima oleh : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….
Tanda tangan/cap :
…………………………………….
Kp. : KP.11/KP.1100
*) Coret yang tidak perlu
Kp. : KP.11/KP.1100
DAFTAR BUKU, CATATAN, DOKUMEN YANG BELUM DIPINJAMKAN


NPWP : 31.466.509.2-011.000
Alamat Wajib Pajak : Chase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi Jakarta Selatan DKI Jakarta
No. Jenis / Nama Buku, Catatan, dan Dokumen Keterangan
A. Data Umum :
4. Daftar Pemegang Saham, Dewan Komisaris, Dewan Direksi, serta alamat beserta
5. fotokopi KTP dan Kartu
Dokumen-dokumen NPWP-nya;
ijin usaha;
1. SPT Tahunan PPh beserta lampirannya; 0
Err:509
3. Bukti Setoran dan/atau Pemotongan/Pemungutan PPh Pasal 21, 22, 23, 4 ayat (2) Err:509
4. berikut daftarnya;
SPT Masa PPN / PPn BM beserta lampirannya; Err:509
C. Data Pembukuan :
1. Laporan Keuangan Likuidasi
1. Laporan Keuangan / Laporan Keuangan Audit Kantor Akuntan Publik; Err:509
2. Chart of Account dan Dokumen Flowchart; Err:509
a. Buku Besar (Ledger); Err:509
b. Neraca Percobaan/Saldo (Trial Balance); Err:509
c. Buku Pembantu (Sub Ledger); Err:509
4. Daftar rekonsiliasi/reklasifikasi akun-akun dari general ledger ke laporan keuangan Err:509
dan dari laporan keuangan ke SPT Tahunan PPh Badan (mapping)
5. Rekening Koran semua bank (yang terkait dengan pemasukan/pengeluaran baik atas Err:509
nama sendiri/perusahaan maupun lainnya);
6. Perjanjian-perjanjian dengan pihak lain (Ex : perjanjian kredit, perjanjian sewa Err:509
menyewa, perjanjian-perjanjian lainnya);
7. Daftar Realisasi Impor beserta dokumen pendukungnya; Err:509
8. Daftar Realisasi Ekspor dan dokumen pendukungnya; Err:509
9. Buku Kas, Cash Register dan Buku Bank Err:509
10. Buku Penjualan dan Pembelian Err:509
11. Pesanan Penjualan (Sales Order), Surat Jalan (Delivery Order), Customer Invoice / Err:509
Faktur Penjualan, Bukti Pengiriman Barang, Nota Retur;
12. Pesanan Pembelian (Purchase Order), Penerimaan Barang, Invoice / Faktur Err:509
Pembelian, Bukti Penerimaan Barang, Nota Retur;
13. Invoice / Faktur Pembelian terkait biaya usaha Err:509
14 Buku persediaan, kartu persediaan (bahan baku, pembantu/penolong, barang dalam Err:509
proses, barang jadi)
15. File data komputer (softcopy) untuk transaksi dan perpajakan Err:509
16. Daftar Aktiva Tetap, penambahan dan pengurangan, serta perhitungan biaya Err:509
17. penyusutan
Daftar baik secara
pembayaran gaji,fiskal maupun
upah, komersial serta
dan tunjangan untukbukti kepemilikannya;
komisaris, direksi, karyawan Err:509
18. tetap, danPricing
Transfer karyawan tidak tetap,
Document (jikaserta
ada);honorarium/fee yang dibayarkan kepada pihak Err:509
19. lain;
Buku / Catatan / Dokumen lainnya yang dapat dipergunakan dan/atau mempengaruhi Err:509
perhitungan pajak terhutang;
Err:509
Jakarta, Agustus 2019
0
Yadi Riyadi
Kp. : KP.11/KP.1100
0
Kp. : KP.11/KP.1100
DAFTAR BUKU, CATATAN, DOKUMEN YANG BELUM DIPINJAMKAN


NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
A. Data Umum :
3. Bukti Setoran dan/atau Pemotongan/Pemungutan PPh Pasal 21, 22, 23, 4
ayat (2) berikut daftarnya;
C. Data Pembukuan :
1. Laporan Audit Kantor Akuntan Publik;
2. Chart of Account dan Dokumen Flowchart;
a. Buku Besar (Ledger);
b. Neraca Percobaan/Saldo (Trial Balance);
c. Buku Pembantu (Sub Ledger);
4. Rekening Koran Bank;
6. Daftar Realisasi Impor beserta dokumen pendukungnya;
7. Daftar Realisasi Ekspor dan dokumen pendukungnya;
8. Invoice / Faktur Penjualan, Bukti Pengiriman Barang, Nota Retur;
9. Invoice / Faktur Pembelian, Bukti Penerimaan Barang, Nota Retur;
10. Daftar Aktiva Tetap, penambahan dan pengurangan, serta perhitungan biaya
penyusutan baik secara fiskal maupun komersial serta bukti kepemilikannya;
11. Daftar pembayaran gaji, upah, dan tunjangan untuk komisaris, direksi,
karyawan tetap, dan karyawan tidak tetap, serta honorarium/fee yang
dibayarkan kepada pihak lain;
Jakarta, April 2021

Supervisor,
Yadi Riyadi
NIP 19730101 199403 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
Kp. : KP.11/KP.1100
R PELAYANAN PAJAK PRATAMA JAKARTA SETIABUDI SATU
KU, CATATAN, DOKUMEN YANG BELUM DIPINJAMKAN

hase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi Jakarta

elatan DKI Jakarta
Keterangan
Tahun Pajak 2018,

2017, dan 2019
Tahun Pajak 2018
Tahun Pajak 2018
Tahun Pajak 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Tahun 2018
Jakarta, April 2021
NIP 19730101 199403 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
BERITA ACARA PEMENUHAN SELURUH PEMINJAMAN

tanggal 04 Februari 2020, maka kami yang tersebut di bawah ini selaku tim Pemeriksa Pajak yang
Nama :
NPWP :
31.466.509.2-011.000
Alamat :
Chase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi Jakarta Selatan
DKI Jakarta
dengan ini menyatakan bahwa seluruh buku atau catatan dan dokumen sebagaimana dimaksud
dalam surat permintaan peminjaman buku, catatan, dan dokumen nomor S-
145/WPJ.04/KP.0100/2019 telah dipenuhi peminjamannya oleh Wajib Pajak kepada tim Pemeriksa
Pajak.
Demikian Berita Acara Pemenuhan Seluruh Peminjaman Buku, Catatan dan Dokumen ini
dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
oleh tim Pemeriksa Pajak.

Gontam Yadi Riyadi

NIP 196409011985031003 NIP 19730101 199403 1 001
Ketua Tim,

NIP 19891009 201012 1 003
Anggota Tim,
Kp. : KP.11/KP.1100
Carlos Mayer Martua
NIP 19950521 201612 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
BERITA ACARA TIDAK DIPENUHINYA PEMINJAMAN

Nama :
NPWP :
31.466.509.2-011.000
Alamat :
Chase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi Jakarta Selatan
DKI Jakarta
dengan ini menyatakan bahwa seluruh/sebagian*) buku, catatan, dan/atau dokumen yang diminta
sebagaimana dimaksud dalam surat permintaan peminjaman buku, catatan, dan dokumen nomor S-
145/WPJ.04/KP.0100/2019 tidak dipenuhi peminjamannya oleh Wajib Pajak kepada tim Pemeriksa
Pajak.
Demikian Berita Acara Tidak Dipenuhinya Peminjaman Buku, Catatan dan Dokumen ini
dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
oleh tim Pemeriksa Pajak.

Plt. Kepala Kantor, Supervisor,
Gontam Yadi Riyadi

NIP 196409011985031003 NIP 19730101 199403 1 001
Ketua Tim,

NIP 19891009 201012 1 003
Anggota, Anggota,
0 Carlos Mayer Martua

NIP NIP 19950521 201612 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
BERITA ACARA PENYEGELAN
Pada hari ini _________________ tanggal _____________________ bulan April tahun

2021, kami :

Pemeriksa Pajak pada Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Setiabudi Satu berdasarkan Surat
dalam rangka Pemeriksaan di bidang perpajakan berdasarkan pasal 29 Undang-Undang Nomor 6
Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009, telah melakukan Penyegelan
tempat atau ruangan, barang bergerak atau tidak bergerak berupa :
No. Tempat / Ruangan atau Barang
Yang dimiliki dan/atau dikuasai oleh :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Alamat : Chase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi Jakarta Selatan DKI
Jakarta
yang diduga atau patut diduga digunakan sebagai tempat atau alat untuk menyimpan buku-buku,
catatan-catatan, atau dokumen-dokumen, termasuk hasil pengolahan data dari pembukuan yang
dikelola secara elektronik atau secara program aplikasi on-line yang berkaitan dengan kegiatan
usaha atau pekerjaan bebas Wajib Pajak.
Demikian Berita Acara Penyegelan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan sumpah
jabatan.
Jakarta, April 2021

Supervisor, Ketua Tim, Anggota Tim,
Yadi Riyadi Alexander Daniel Simanjuntak Carlos Mayer Martua

NIP 19730101 199403 1 001 NIP 19891009 201012 1 003 NIP 19950521 201612 1 001
Saksi-saksi :
BERITA ACARA TANDA SEGEL RUSAK / HILANG *)

2021, kami :

diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009, menyatakan bahwa segel telah
rusak / hilang *) pada tempat atau ruangan, barang bergerak atau tidak bergerak berupa :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Jakarta
Demikian Berita Acara Segel Rusak ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan sumpah
jabatan.
Jakarta, April 2021


NIP 19730101 199403 1 001 NIP 19891009 201012 1 003 NIP 19950521 201612 1 001
Saksi-saksi :
BERITA ACARA PEMBUKAAN SEGEL

2021, kami :

diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009, telah membuka segel pada tempat
atau ruangan, barang bergerak atau tidak bergerak berupa :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Jakarta
Demikian Berita Acara Pembukaan Segel ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan
sumpah jabatan.
Jakarta, April 2021


NIP 19730101 199403 1 001 NIP 19891009 201012 1 003 NIP 19950521 201612 1 001
Saksi-saksi :
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PEMERIKSAAN
Nama :
Alamat :
dari Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
Sehubungan dengan Pemeriksaan oleh tim Pemeriksa Pajak dari Direktorat Jenderal Pajak :

1 Yadi Riyadi / NIP 19730101 199403 1 001 Pembina (IV/a) Supervisor
2 Alexander Daniel Simanjuntak / NIP 19891009 2010 Penata Muda (III/a) Ketua Tim
3 Carlos Mayer Martua / NIP 19950521 201612 1 001 Pengatur (II/c) Anggota Tim

tanggal 04 Februari 2020 dengan ini menyatakan menolak Pemeriksaan dengan alasan :
Demikian surat pernyataan penolakan pemeriksaan ini dibuat dan ditandatangani dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun, serta kami bersedia untuk bertanggung jawab
atas segala akibat hukum yang timbul dari pernyataan ini.
Jakarta, April 2021

Materai
Rp 6.000,00
BERITA ACARA PENOLAKAN PEMERIKSAAN
ditugaskan untuk melakukan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
yang sehubungan dengan pemeriksaan tersebut, Wajib Pajak yang dalam hal ini diwakili :
Nama :
Alamat :
telah menolak membuat dan menandatangani surat pernyataan penolakan Pemeriksaan.
Demikian berita acara penolakan Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh tim Pemeriksa Pajak.

Gontam Yadi Riyadi

NIP 196409011985031003 NIP 19730101 199403 1 001
Ketua Tim,

NIP 19891009 201012 1 003
Anggota,
Kp. : KP.11/KP.1100
Carlos Mayer Martua
NIP 19950521 201612 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN
MEMBANTU KELANCARAN PEMERIKSAAN
Nama :
Alamat :
dalam hal ini bertindak selaku ____________________ dari Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
Sehubungan dengan pemeriksaan oleh tim Pemeriksa Pajak dari Direktorat Jenderal Pajak :


tanggal 04 Februari 2020 dengan ini menyatakan menolak membantu kelancaran pemeriksaan
dengan alasan :
Demikian surat pernyataan penolakan membantu kelancaran Pemeriksaan ini dibuat dan
ditandatangani dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun, serta kami bersedia
untuk bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul dari pernyataan ini.
Jakarta, April 2021

Materai
Rp 6.000,00
………………………………
BERITA ACARA PENOLAKAN MEMBANTU KELANCARAN PEMERIKSAAN

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Chase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi
Alamat : Jakarta Selatan DKI Jakarta
yang sehubungan dengan pemeriksaan tersebut, pegawai / anggota keluarga Wajib Pajak yang
dalam hal ini diwakili :
Nama :
Jabatan / :
Hubungan Kekerabatan
Alamat :
telah menolak membuat dan menandatangani surat pernyataan penolakan membantu kelancaran
Pemeriksaan.
Demikian berita acara penolakan membantu kelancaran Pemeriksaan ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh tim
Pemeriksa Pajak.

Gontam Yadi Riyadi

NIP 196409011985031003 NIP 19730101 199403 1 001
Ketua Tim,

NIP 19891009 201012 1 003
Anggota,
Carlos Mayer Martua
Kp. : KP.11/KP.1100
NIP 19950521 201612 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
BERITA ACARA TIDAK MEMENUHI PANGGILAN

DALAM RANGKA PEMERIKSAAN KANTOR
tempat Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Setiabudi Satu, berdasarkan Surat Perintah
Pemeriksaan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020, kami :

yang ditugaskan melakukan Pemeriksaan Kantor terhadap Wajib Pajak :
NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
telah mengirimkan Surat Panggilan Dalam Rangka Pemeriksaan Kantor kepada Wajib Pajak nomor
S-123/WPJ.05/KP.1105/RIK.SIS/2017 tanggal 01 Januari 2017, namun Wajib Pajak tidak hadir
untuk memenuhi panggilan dalam jangka waktu yang telah ditentukan.
Demikian berita acara tidak memenuhi panggilan dalam rangka Pemeriksaan ini dibuat
dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh Tim
Pemeriksa Pajak.

Gontam Yadi Riyadi

NIP 196409011985031003 NIP 19730101 199403 1 001
Ketua Tim,

NIP 19891009 201012 1 003
Anggota,
Kp. : KP.11/KP.1100
Carlos Mayer Martua
NIP 19950521 201612 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
BERITA ACARA WAJIB PAJAK TIDAK BERADA DI TEMPAT

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Alamat : Chase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi Jakarta Selatan
DKI Jakarta
telah melaksanakan pemeriksaan di tempat Wajib Pajak dan Wajib Pajak tidak berada di tempat dan
tidak ada pihak-pihak yang dapat mewakili Wajib Pajak, setelah kami lakukan penundaan
pemeriksaan, Wajib Pajak masih tidak berada di tempat dan tidak ada pihak-pihak yang dapat
mewakili Wajib Pajak, dengan demikian terhadap Wajib Pajak tersebut dapat dilakukan penetapan
secara jabatan atau dilakukan Pemeriksaan Bukti Permulaan*).
Demikian Berita Acara Wajib Pajak Tidak Berada di Tempat ini dibuat dengan sebenarnya
atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh Tim Pemeriksa Pajak.

Gontam Yadi Riyadi

NIP 196409011985031003 NIP 19730101 199403 1 001
Ketua Tim,

NIP 19891009 201012 1 003
Anggota,
Carlos Mayer Martua

NIP 19950521 201612 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
Kp. : KP.11/KP.1100

Sifat : Segera
Hal : Permohonan Surat Keterangan
Yth. Kepala Kelurahan Srengseng

Jalan Raya Srengseng, Kembangan, Jakarta Barat
Sehubungan dengan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak nomor PRIN-

00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020, kami diberikan penugasan
untuk memeriksa kewajiban perpajakan Wajib Pajak atas nama :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
DKI Jakarta
Berdasarkan hasil penelitian dan pengamatan lapangan yang telah kami lakukan, Wajib Pajak
yang bersangkutan tidak lagi berdomisili pada alamat tersebut, sehingga Surat Perintah
Pemeriksaan Pajak atas nama Wajib Pajak dimaksud tidak dapat disampaikan karena
alamatnya sudah tidak diketahui.
Mengingat bahwa hasil penelitian dan pengamatan lapangan tersebut membutuhkan

keterangan dan penjelasan dari Pejabat Daerah / Lurah setempat, maka kami mohon untuk
dapat diterbitkan Surat Keterangan dari Pejabat Daerah / Lurah setempat mengenai status
Wajib Pajak yang tidak lagi berdomisili di alamat seperti tersebut di atas.
Demikian untuk menjadi perhatian dan atas kerjasama Saudara diucapkan terima
kasih.
a.n. Kepala Kantor

Supervisor,
Yadi Riyadi
NIP 19730101 199403 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100

Sifat : Segera
Lampiran : Satu bendel
Hal : Permintaan Pemeriksaan Lokasi
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak Wajib Pajak Besar Empat

Sehubungan dengan pelaksanaan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
Masa / Tahun Pajak : 0111
Kode Pemeriksaan : 1122
Tanggal Jatuh Tempo : 29 November 2013
tanggal 04 Februari 2020, dengan ini diminta kepada Saudara untuk melakukan Pemeriksaan
Lokasi terhadap Wajib Pajak :
Nama : REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II CABANG MALANG

NPWP : 01.313.678.3-657.001
Mengingat hasil pemeriksaan lokasi merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Laporan Hasil Pemeriksaan Domisili maka pemeriksaan tersebut agar diselesaikan paling
lambat tanggal 01 Januari 2017.
Demikian disampaikan dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kepala Kantor,
Gontam
NIP 196409011985031003
Tembusan :
1. Kepala Kantor Wilayah DJP Jakarta Barat;
Kp. : KP.11/KP.1100
2. Kepala Kantor Wilayah DJP Jawa Timur III.
Kp. : KP.11/KP.1100
RPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II CABANG MALANG
Kp. : KP.11/KP.1100

Sifat : Segera
Hal : Pemberitahuan Melakukan Pemeriksaan
di Wilayah UP2 Lokasi

Sehubungan dengan pelaksanaan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
tanggal 04 Februari 2020, dengan ini diberitahukan bahwa kami akan melakukan pemeriksaan
di wilayah kerja Saudara terhadap Wajib Pajak :
Nama : REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II CABANG MOROW

NPWP : 02.219.088.8-833.001
yang sebelumnya telah kami minta kepada Saudara untuk dilakukan Pemeriksaan Lokasi
berdasarkan Surat Permintaan Pemeriksaan Lokasi nomor S-123/WPJ.05/KP.11/2017 tanggal
01 Januari 2017.
Untuk itu, diharapkan Saudara menerbitkan surat tugas pendampingan kepada tim
Pemeriksa Pajak unit Saudara untuk mendampingi tim Pemeriksa Pajak kami dengan susunan
keanggotaan sebagaimana terlampir.
Demikian disampaikan untuk dimaklumi.
Kepala Kantor,
Gontam
NIP 196409011985031003
Tembusan :
Kp. : KP.11/KP.1100
1. Kepala Kantor Wilayah DJP Jakarta Barat;
2. Kepala Kantor Wilayah DJP Suluttenggomalut.
Kp. : KP.11/KP.1100
ROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II CABANG MOROWALI
Kp. : KP.11/KP.1100

Sifat : Segera
Hal : Permintaan Tenaga Ahli
Yth. Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak Jakarta Barat

Jalan Jenderal Gatot Subroto Nomor 40 - 42 Jakarta Selatan 12190
Sehubungan dengan Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-

00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020, dengan ini disampaikan bahwa
pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
Nomor NP2 : 090.086.0713.2182.00630
diperlukan tenaga ahli dalam bidang _____________________________. Terkait dengan hal

tersebut dengan ini kami mengusulkan :
Nama :
Jabatan :
untuk dapat ditunjuk sebagai tenaga ahli dalam pemeriksaan terhadap Wajib Pajak dimaksud.
Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan.
Kepala Kantor,
Gontam
NIP 196409011985031003
Kp. : KP.11/KP.1100
SURAT PERNYATAAN BIAYA HIDUP
Nama :
NPWP :
Alamat :

X Wajib Pajak; Wakil *) Kuasa*)
dari Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Jakarta
Sehubungan dengan pemeriksaan pajak berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-
00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020 dengan ini memberikan pernyataan mengenai
biaya hidup Wajib Pajak termasuk keluarga yang menjadi tanggungan sepenuhnya sebagai berikut :
1. Keluarga yang menjadi tanggungan sepenuhnya tahun 2018 :

No. Nama Tanggungan Hubungan Keluarga Tanggal Lahir / Usia Pekerjaan
2. Pengeluaran :
Jenis Pengeluaran Pengeluaran
No. Nama Pengeluaran
Pengeluaran Per Bulan (Rp) Per Tahun (Rp)
1 Konsumsi 1. …………………………….
Rumah Tangga 2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
5. …………………………….
2 Transportasi 1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
5. …………………………….
Surat Pernyataan Biaya Hidup Halaman 160 dari 238

3 Pendidikan 1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
5. …………………………….
4 Kesehatan 1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
5. …………………………….
5 Rekreasi 1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
5. …………………………….
6 Gaya Hidup (lifestyle) 1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
5. …………………………….
7 Sumbangan 1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
5. …………………………….
8 Olahraga 1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
5. …………………………….
9 Pemeliharaan Harta 1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
5. …………………………….
10 Pajak Penghasilan 1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
5. …………………………….

11 Pajak dan Retribusi 1. …………………………….
lainnya 2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
5. …………………………….
12 Pengeluaran lainnya 1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
5. …………………………….
Demikian Surat Pernyataan Biaya Hidup ini dibuat dan ditandatangani sesuai keadaan yang sebenarnya dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun, berdasarkan kejujuran yang berlandaskan asas
Ketuhanan Yang Maha Esa. Kami bertanggung jawab atas segala akibat yang timbul dari pernyataan ini.
Jakarta, April 2021

Meterai
Rp 6.000,00
*) Telah memenuhi syarat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan perpajakan.

T PERNYATAAN BIAYA HIDUP
6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi Jakarta Selatan DKI
ajak berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-

ggal 04 Februari 2020 dengan ini memberikan pernyataan mengenai
yang menjadi tanggungan sepenuhnya sebagai berikut :
Pekerjaan
Pengeluaran
Per Tahun (Rp)

Pengeluaran
Per Tahun (Rp)

Pengeluaran
Per Tahun (Rp)
i dibuat dan ditandatangani sesuai keadaan yang sebenarnya dengan

ari pihak manapun, berdasarkan kejujuran yang berlandaskan asas
gung jawab atas segala akibat yang timbul dari pernyataan ini.


Sifat : Segera
Hal : Permintaan Keterangan / Bukti
Yth. Direktur/Pimpinan PT PINS INDONESIA

Gedung Plaza Kuningan Menara Utara - Annex Building Suite 301 & 702
Jalan HR Rasuna Said Kav. C 11-14 Jakarta Selatan
Sehubungan dengan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak di bawah ini :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Tahun Pajak : 0111
Selatan DKI Jakarta
dan dalam rangka pelaksanaan ketentuan Pasal 35 ayat (1) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983
tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009, dengan ini diminta agar Saudara
memberikan keterangan/bukti yang diperlukan dalam pemeriksaan sebagaimana daftar terlampir.
Keterangan/bukti tersebut agar dapat disampaikan kepada kami dalam waktu tidak lebih
dari 1 (satu) bulan sejak diterimanya surat ini atau surat izin dari pihak yang berwenang.
Demikian untuk menjadi perhatian dan atas kerjasama Saudara diucapkan terima kasih.
a.n. Direktur Jenderal Pajak

Kepala Kantor,
Gontam
NIP 196409011985031003
Diterima oleh : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….
Tanda tangan/cap :
Kp. : KP.11/KP.1100
…………………………………….
Kp. : KP.11/KP.1100

Sifat : Segera
Lampiran : Satu set
Hal : Peringatan Pertama / Peringatan Kedua *)
Dalam Rangka Permintaan Keterangan / Bukti
Yth. Direktur/Pimpinan PT ASURANSI ASTRA BUANA

Jalan TB Simatupang Kav. 15, Cilandak, Lebak Bulus, Jakarta Selatan 12440
Sehubungan dengan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak di bawah ini :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
DKI Jakarta
dan dalam rangka pelaksanaan ketentuan Pasal 35 ayat (1) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009, Saudara telah diminta untuk memberikan
keterangan / bukti yang berkaitan dengan pemeriksaan yang sedang dilakukan terhadap Wajib
Pajak dengan surat kami nomor S-12345/WPJ.05/KP.11/2017 tanggal 01 Januari 2017 (terlampir),
namun sampai dengan tanggal surat ini kami :
sama sekali belum menerima X menerima sebagian

keterangan, data dan/atau bukti yang diperlukan.
Sehubungan dengan hal tersebut, Saudara diminta agar segera memberikan keterangan,
data dan/atau bukti yang diperlukan dalam daftar terlampir paling lambat pada tanggal 01 Januari
2017.
Perlu kami ingatkan bahwa terhadap Saudara dapat dikenakan sanksi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 41A Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan
Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 16 Tahun 2009 apabila Saudara tidak memenuhi permintaan pemberian keterangan atau
bukti tersebut.
Atas perhatian dan kerja sama Saudara diucapkan terima kasih.
a.n. Direktur Jenderal Pajak

Kepala Kantor,
Gontam
Kp. : KP.11/KP.1100
NIP 196409011985031003
Kp. : KP.11/KP.1100
BERITA ACARA TIDAK DIPENUHINYA PERMINTAAN KETERANGAN / BUKTI
tanggal 04 Februari 2020, kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku tim Pemeriksa Pajak yang

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
telah meminta keterangan / bukti kepada pihak ketiga :
Nama :
Alamat :
dengan ini menyatakan bahwa keterangan / bukti yang diperlukan dalam pemeriksaan sebagaimana
daftar terlampir tidak dapat dipenuhi oleh pihak tersebut di atas kepada Tim Pemeriksa walaupun
yang bersangkutan telah diberikan Surat Peringatan I nomor S-123/WPJ.05/KP.11/2017 tanggal 01
Januari 2017 dan Surat Peringatan II nomor S-123/WPJ.05/KP.11/2017 tanggal 01 Januari 2017.
Demikian Berita Acara Tidak Dipenuhinya Permintaan Keterangan / Bukti dari Pihak Ketiga
ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
oleh Tim Pemeriksa Pajak.

Gontam Yadi Riyadi

NIP 196409011985031003 NIP 19730101 199403 1 001
Ketua Tim,

NIP 19891009 201012 1 003
Anggota,
Kp. : KP.11/KP.1100
Carlos Mayer Martua
NIP 19950521 201612 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100

Sifat : Segera
Lampiran : Satu Set
Hal : Permintaan Klarifikasi Data Pajak Keluaran

Berdasarkan data pada Sistem Informasi Perpajakan per 01 Januari 2017, dengan ini
disampaikan bahwa dari data Pajak Masukan Pengusaha Kena Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Masa Pajak : 0111
diketahui ternyata bahwa data Pajak Keluaran dari PKP Penjual yang terdaftar pada kantor
Saudara (terlampir) tidak tersedia atau datanya tidak sesuai.
Kami mengharapkan agar Saudara dapat memberikan penjelasan atau tanggapan

dalam jangka waktu 1 (satu) bulan setelah diterimanya surat ini. Apabila dalam jangka waktu 1
(satu) bulan terhitung sejak tanggal surat ini diterima, Saudara belum / tidak memberikan
penjelasan atau tanggapan maka Faktur Pajak tersebut akan dianggap ada dan akan
diperhitungkan sebagai Pajak Masukan yang dapat dikreditkan.
Kepala Kantor,
Gontam
NIP 196409011985031003
Kp. : KP.11/KP.1100
NOTA DINAS
NOMOR ND- /WPJ.04/KP.0100/2021
Yth. : Kepala Seksi Pelayanan

Dari : Tim Pemeriksa Pajak
Sifat : Segera
Lampiran : Satu set
Hal : Permintaan Klarifikasi Data Pajak Keluaran
Tanggal : April 2021
Berdasarkan data pada Sistem Informasi Perpajakan per 01 Januari 2017, dengan ini
disampaikan bahwa dari data Pajak Masukan Pengusaha Kena Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Masa Pajak : 0111
diketahui ternyata bahwa data Pajak Keluaran dari PKP Penjual yang terdaftar pada KPP Pratama
Jakarta Kembangan (terlampir) tidak tersedia atau datanya tidak sesuai.
Kami mengharapkan agar Saudara dapat memberikan penjelasan atau tanggapan dalam
jangka waktu 1 (satu) bulan setelah diterimanya surat ini. Apabila dalam jangka waktu 1 (satu) bulan
terhitung sejak tanggal surat ini diterima, Saudara belum / tidak memberikan penjelasan atau
tanggapan maka Faktur Pajak tersebut akan dianggap ada dan akan diperhitungkan sebagai Pajak
Masukan yang dapat dikreditkan.
Yadi Riyadi
NIP 19730101 199403 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100

Sifat : Segera
Hal : Permintaan Konfirmasi Bukti Pemotongan Pajak

Sehubungan dengan pemeriksaan yang sedang dilaksanakan terhadap Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
serta dalam rangka untuk menguji kebenaran jumlah pemotongan pajak dan keabsahan Bukti
Pemotongan Pajak atas nama Wajib Pajak tersebut, maka dengan ini kepada Saudara diminta
untuk memberikan jawaban konfirmasi dengan mengisi daftar Bukti Pemotongan Pajak terlampir
dan mengirimkannya kembali kepada kami.
Kami mengharapkan agar Saudara dapat memberikan jawaban konfirmasi dimaksud

dalam jangka waktu 1 (satu) bulan setelah diterimanya surat ini. Apabila dalam jangka waktu 1
(satu) bulan terhitung sejak tanggal surat ini diterima Saudara belum/tidak memberikan jawaban,
maka Bukti Pemotongan Pajak tersebut akan dianggap ada dan akan diperhitungkan sebagai
kredit pajak.
Kepala Kantor,
Gontam
NIP 196409011985031003
Kp. : KP.11/KP.1100
BERITA ACARA PELAKSANAAN

PENGUJIAN ARUS UANG DAN ARUS BARANG
Pada hari ini ___________ tanggal _______________ bulan April tahun 2021, kami :

Menyatakan bahwa :
a. Sampai dengan tanggal berita acara ini dibuat permintaan klarifikasi dengan nomor :
1. S-12345/WPJ.05/KP.11/2017 tanggal 01 Januari 2017 belum dijawab oleh Kantor
Pelayanan Pajak Madya Jakarta Barat.
2. S-12345/WPJ.05/KP.11/2017 tanggal 01 Januari 2017 belum dijawab oleh Kantor
Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Kebon Jeruk Satu.
b. Atas Faktur Pajak sebagaimana tersebut pada surat dimaksud telah dilakukan pengujian arus
uang dan arus barang. Berdasarkan hasil pengujian arus uang dan arus barang tersebut
pemeriksa yakin bahwa Faktur Pajak tersebut absah sehingga dapat diperhitungkan sebagai
Pajak Masukan yang dapat dikreditkan.
Demikian berita acara ini dibuat dan dapat dipertanggungjawabkan.
Jakarta, April 2021

Supervisor,
Yadi Riyadi
NIP 19730101 199403 1 001
Ketua Tim,

NIP 19891009 201012 1 003
Anggota,
Carlos Mayer Martua
Kp. : KP.11/KP.1100
NIP 19950521 201612 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100

Sifat : Segera
Hal : Usul Perubahan Jenis Pemeriksaan


00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020, dengan ini disampaikan bahwa
pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
Nomor NP2 : 090.086.0713.2182.00630
diusulkan untuk diubah jenis pemeriksaannya menjadi pemeriksaan lapangan dengan alasan :
Kepala Kantor,
Gontam
NIP 196409011985031003
Kp. : KP.11/KP.1100

Sifat : Segera
Hal : Pemberitahuan Perubahan Jenis Pemeriksaan
Yth. Direktur Utama PT DIAN NIAGA JAKARTA

Selatan DKI Jakarta
Sehubungan dengan pelaksanaan Pemeriksaan di bidang perpajakan terhadap

perusahaan / pekerjaan Saudara di bawah ini :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
Tujuan Pemeriksaan : Menguji Kepatuhan Pemenuhan Kewajiban Perpajakan

tanggal 04 Februari 2020 bersama ini diberitahukan bahwa Pemeriksaan terhadap Saudara yang
semula dilakukan dengan jenis pemeriksaan kantor diubah menjadi pemeriksaan lapangan dengan
alasan :
Demikian untuk menjadi perhatian.
Kepala Kantor,
Gontam
NIP 196409011985031003
Tembusan :
Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak Jakarta Barat.
Diterima oleh : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….
Tanda tangan/cap :
Kp. : KP.11/KP.1100
…………………………………….
Kp. : KP.11/KP.1100
NOTA DINAS
Yth. : Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Setiabudi Satu

Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Permohonan Perpanjangan Jangka Waktu Pengujian

00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020 maka pemeriksaan terhadap Wajib
Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
dengan ini disampaikan permohonan perpanjangan jangka waktu pengujian pemeriksaannya

selama 2 (dua) bulan dengan alasan terdapat konfirmasi atau permintaan data dan/atau keterangan
kepada pihak ketiga.
Yadi Riyadi
NIP 19730101 199403 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
NOTA DINAS
Yth. : Tim Pemeriksa Pajak

Dari : Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Setiabudi Satu
Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Persetujuan Perpanjangan Jangka Waktu Pengujian
Sehubungan dengan nota dinas Saudara nomor ND- /WPJ.04/KP.0100/2021

tanggal April 2021 maka pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
Nomor SP2 : PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020
disetujui perpanjangan jangka waktu pengujian pemeriksaannya selama 2 (dua) bulan.
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Gontam
NIP 196409011985031003
Kp. : KP.11/KP.1100
NOTA DINAS
Yth. : Tim Pemeriksa Pajak

Dari : Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Setiabudi Satu
Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Penolakan Permohonan Perpanjangan Jangka Waktu Pengujian
Sehubungan dengan nota dinas Saudara nomor ND- /WPJ.04/KP.0100/2021

tanggal April 2021 maka pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
Nomor SP2 : PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020
ditolak perpanjangan jangka waktu pengujian pemeriksaannya dengan alasan :
Selanjutnya pemeriksaan terhadap Wajib Pajak tersebut harus diselesaikan sesuai dengan jangka
waktu pemeriksaan.
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Gontam
NIP 196409011985031003
Kp. : KP.11/KP.1100

Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan Perpanjangan Jangka Waktu Pengujian

Selatan DKI Jakarta
Sehubungan dengan pelaksanaan Pemeriksaan di bidang perpajakan terhadap


NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta

tanggal 04 Februari 2020 bersama ini diberitahukan bahwa jangka waktu pengujian Pemeriksaan
terhadap Saudara, kami perpanjang selama 2 (dua) bulan dengan alasan terdapat konfirmasi atau
permintaan data dan/atau keterangan kepada pihak ketiga.
Kepala Kantor,
Gontam
NIP 196409011985031003
Tembusan :
Diterima oleh : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….
Tanda tangan/cap :
Kp. : KP.11/KP.1100
…………………………………….
Kp. : KP.11/KP.1100

Sifat : Sangat Segera
Hal : Panggilan Pertama / Panggilan Kedua *)
Untuk Memberikan Keterangan
Yth. Direktur CV. SEBULAN TECHNOLOGIES

Selatan DKI Jakarta
Sebagai pelaksanaan dari Peraturan Menteri Keuangan nomor 17/PMK.03/2013 tentang

Tata Cara Pemeriksaan dan sehubungan dengan buku, catatan, dan dokumen yang telah
dipinjamkan kepada tim Pemeriksa Pajak berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-
00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020 sebagaimana telah diubah dengan
Surat Perintah Pemeriksaan Perubahan nomor 0 tanggal 00 Januari 1900, dengan ini diminta
kedatangan Saudara pada :
Hari / tanggal : Senin / 11 April 2021

Pukul : 09.00 WIB
untuk memberikan keterangan / penjelasan kepada tim Pemeriksa Pajak.
Kepala Kantor,
Gontam
NIP 196409011985031003
Diterima oleh : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….
Tanda tangan/cap :
Kp. : KP.11/KP.1100
…………………………………….
Kp. : KP.11/KP.1100
BERITA ACARA PEMBERIAN KETERANGAN WAJIB PAJAK
bertempat di Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Setiabudi Satu, kami Tim Pemeriksa Pajak
dari Direktorat Jenderal Pajak :

3 / 0 Anggota Tim

tanggal 04 Februari 2020 sebagaimana telah diubah dengan Surat Perintah Pemeriksaan
Perubahan nomor PRIN-P-00020/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2019 telah meminta keterangan sesuai
dengan surat panggilan nomor S-18430/WPJ.04/KP.01/2019 tanggal 07 November 2019, kepada :
Nama :
Alamat :
dari Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
dengan keterangan / penjelasan sebagai berikut :
1. a. Keterangan / penjelasan yang diminta Pemeriksa Pajak

Dalam SPT Tahunan 2017 tercantumkan modal disetor sebesar Rp. 51.000.000, akan tetapi
dalam Neraca CV. Sebulan tidak ada akun modal sebesar tersebut?
b. Keterangan / penjelasan yang disampaikan oleh Wajib Pajak
2. a. Keterangan / penjelasan yang diminta Pemeriksa Pajak
Pada bulan Juli 2019 WP melakukan transaksi pembelian equipment supplies, sedangkan
pada bulan agustus CV. Sebulan melakukan pembubaran perusahaan
b. Keterangan / penjelasan yang disampaikan oleh Wajib Pajak
Demikian berita acara pemberian keterangan Wajib Pajak ini dibuat dengan sebenarnya
dan ditandatangani oIeh :
Wajib Pajak / Wakil / Kuasa *) Tim Pemeriksa Pajak :

Supervisor,
Yadi Riyadi
NIP 19730101 199403 1 001
Ketua Tim,
Mengetahui :
Kepala Kantor

NIP 19891009 201012 1 003
Gontam Anggota Tim,
NIP 196409011985031003
Carlos Mayer Martua

NIP 19950521 201612 1 001
Anggota Tim,
0
NIP
Kp. : KP.11/KP.1100
SURAT PERNYATAAN MEMANFAATKAN PASAL 8 AYAT (4) UNDANG-UNDANG KUP
Nama :
Jabatan / Pekerjaan :
Nomor Identitas :
NPWP :
Alamat :
dari Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Sehubungan dengan Pemeriksaan oleh Tim Pemeriksa Pajak dari Direktorat Jenderal Pajak
sebagaimana tercantum pada Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-
00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020 dengan ini menyatakan akan
melakukan pengungkapan dalam laporan tersendiri tentang ketidakbenaran pengisian Surat
Pemberitahuan sebagaimana diatur dalam Pasal 8 ayat (4) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009 (selanjutnya disebut Undang-Undang KUP)
paling lambat tanggal :
Demikian surat pernyataan memanfaatkan Pasal 8 ayat (4) Undang-Undang KUP ini dibuat dan
ditandatangani dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun, serta kami bersedia
untuk bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul dari pernyataan ini.
Jakarta, April 2021

Materai
Rp 6.000,00
Kp. : KP.11/KP.1100
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN MENERIMA
SURAT PEMBERITAHUAN HASIL PEMERIKSAAN
Nama :
Alamat :
dari Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
yang diperiksa berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-

00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020 dengan ini menyatakan menolak
menerima Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan dengan alasan :
Demikian surat pernyataan penolakan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun, serta kami bersedia untuk bertanggung jawab atas
segala akibat hukum yang timbul dari pernyataan ini.
Jakarta, April 2021

Materai
Rp 6.000,00
BERITA ACARA PENOLAKAN MENERIMA

SURAT PEMBERITAHUAN HASIL PEMERIKSAAN (SPHP)
tanggal 04 Februari 2020, kami yang tersebut di bawah ini :

telah bertemu dengan :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
dari Wajib Pajak :
NPWP : 31.466.509.2-011.000
DKI Jakarta
untuk menyampaikan secara langsung SPHP. Dalam hal ini Wajib Pajak / Wakil / Kuasa *) menolak
untuk menerima SPHP dan menolak untuk menandatangani surat penolakan menerima SPHP.
Demikian berita acara penolakan menerima SPHP ini dibuat dengan sebenarnya atas

Gontam Yadi Riyadi

NIP 196409011985031003 NIP 19730101 199403 1 001
Ketua Tim,

NIP 19891009 201012 1 003
Anggota,
Kp. : KP.11/KP.1100
Carlos Mayer Martua
NIP 19950521 201612 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Setiabudi Satu
Sehubungan dengan Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan nomor SPHP-

12345/WPJ.05/KP.1105/RIK.SIS/2017 tanggal 01 Januari 2017, dengan ini saya :
Nama :
Alamat :
dari Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
dengan ini mengajukan perpanjangan jangka waktu penyampaian tanggapan hasil pemeriksaan
sampai batas waktu yang ditentukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat permohonan ini disampaikan, dan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
Jakarta, April 2021

BERITA ACARA TIDAK DISAMPAIKANNYA TANGGAPAN TERTULIS ATAS SPHP
bertempat di Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Setiabudi Satu berdasarkan Surat Perintah
Pemeriksaan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020, kami
yang tersebut di bawah ini :

yang ditugaskan melakukan Pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :
NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
telah memberikan kesempatan kepada Wajib Pajak untuk menyampaikan tanggapan tertulis sesuai
dengan Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan nomor SPHP-
12345/WPJ.05/KP.1105/RIK.SIS/2017 tanggal 01 Januari 2017, namun Wajib Pajak tidak
memberikan tanggapan secara tertulis dalam jangka waktu yang telah ditentukan.
Demikian berita acara tidak disampaikannya tanggapan tertulis atas SPHP ini dibuat
dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh Tim
Pemeriksa Pajak.

Gontam Yadi Riyadi

NIP 196409011985031003 NIP 19730101 199403 1 001
Gontam
NIP 196409011985031003 Ketua Tim,

NIP 19891009 201012 1 003
Anggota,
Kp. : KP.11/KP.1100
Carlos Mayer Martua
NIP 19950521 201612 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
UNDANGAN PEMBAHASAN AKHIR HASIL PEMERIKSAAN
Nama :
Alamat :
dari Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta

menerima Undangan Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan dengan alasan :
Jakarta, April 2021

Materai
Rp 6.000,00
BERITA ACARA KETIDAKHADIRAN WAJIB PAJAK

DALAM RANGKA PEMBAHASAN AKHIR HASIL PEMERIKSAAN
bertempat di Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Setiabudi Satu, berdasarkan Surat Perintah
Pemeriksaan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020, kami :

yang ditugaskan melakukan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :
NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
telah memberikan kesempatan kepada Wajib Pajak untuk menyampaikan tanggapan tertulis dan
hadir dalam rangka pembahasan akhir hasil pemeriksaan sesuai dengan Surat Pemberitahuan Hasil
Pemeriksaan nomor SPHP-12345/WPJ.05/KP.1105/RIK.SIS/2017 tanggal 01 Januari 2017, namun
Wajib Pajak tidak hadir dalam jangka waktu yang telah ditentukan.
Demikian berita acara ketidakhadiran Wajib Pajak ini dibuat dengan sebenarnya atas

Kepala Kantor Supervisor,
Gontam Yadi Riyadi

NIP 196409011985031003 NIP 19730101 199403 1 001
Ketua Tim,

NIP 19891009 201012 1 003
Anggota,
Kp. : KP.11/KP.1100
Carlos Mayer Martua
NIP 19950521 201612 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
Sehubungan dengan pembahasan akhir hasil pemeriksaan dengan tim Pemeriksa Pajak
atas Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan nomor SPHP-12345/WPJ.05/KP.1105/RIK.SIS/2017
tanggal 01 Januari 2017, dengan ini saya :
Nama :
Alamat :

dari Wajib Pajak :
NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
mengajukan permohonan pembahasan dengan Tim Quality Assurance Pemeriksaan atas

perbedaan pendapat yang masih terjadi dengan tim Pemeriksa Pajak dalam proses pembahasan
akhir hasil pemeriksaan sebagaimana tertuang dalam Risalah Pembahasan.
Adapun pos-pos koreksi yang diminta untuk dibahas dengan Tim Quality Assurance
Pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Koreksi Cfm. Hasil Pembahasan

Pos-Pos Koreksi Yang
No. Koreksi Cfm. SPHP Cfm. Cfm.
Dimintakan Pembahasan
Pemeriksa Pajak Wajib Pajak
Dalam rangka untuk membahas perbedaan tersebut, dengan ini kami sampaikan nomor
yang dapat dihubungi oleh Tim Quality Assurance Pemeriksaan :
Nomor Telepon :
Nomor HP :
Nomor Faksimili :
Demikian surat permohonan pembahasan dengan Tim Quality Assurance Pemeriksaan ini
disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Jakarta, April 2021

Tembusan :
Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Setiabudi Satu.
Nomor : UND- /WPJ.04/KP.01/2021 April 2021

Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Undangan Untuk Menghadiri Pembahasan
Dengan Tim Quality Assurance Pemeriksaan

Selatan DKI Jakarta
Sehubungan Surat Permohonan Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan Dengan Tim

Quality Assurance Pemeriksaan yang Saudara sampaikan pada tanggal 01 Januari 2017, dengan
ini kami mengundang Saudara pada :
Hari / tanggal : Selasa / April 2021
Pukul : 10.00 WIB
untuk melakukan pembahasan atas perbedaan pendapat antara Saudara dengan tim Pemeriksa
Pajak sebagaimana tercantum dalam surat permohonan Saudara.
Apabila Saudara tidak hadir dalam pembahasan sesuai dengan hari dan tanggal tersebut
di atas maka pembahasan dengan Tim Quality Assurance Pemeriksaan dianggap telah dilakukan.
Demikian disampaikan, dan atas kerjasama Saudara diucapkan terima kasih.
Kepala Kantor,
Gontam
NIP 196409011985031003
Tembusan
Diterima oleh : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….
Tanda tangan/cap :
Kp. : KP.11/KP.1100
…………………………………….
Kp. : KP.11/KP.1100

Sifat : Segera
Hal : Panggilan untuk Menandatangani Berita Acara
Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan
Yth. Direktur CV. SEBULAN TECHNOLOGIES

Selatan DKI Jakarta
Sebagai pelaksanaan dari Peraturan Menteri Keuangan nomor 17/PMK.03/2013 tentang

Tata Cara Pemeriksaan, dan telah dibuatnya Risalah Pembahasan serta diterima Risalah
Pembahasan Tim Quality Assurance Pemeriksaan*) dari berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan
nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020, dengan ini diminta
kehadiran Saudara pada :
Hari / tanggal : Selasa / April 2021

Pukul : 09.00 WIB
untuk menandatangani Berita Acara Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan.
Demikian disampaikan dan atas kerjasama diucapkan terima kasih.
Kepala Kantor,
Gontam
NIP 196409011985031003
Diterima oleh : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….
Tanda tangan/cap :
Kp. : KP.11/KP.1100
…………………………………….
Kp. : KP.11/KP.1100
SURAT PANGGILAN PENANDATANGANAN BERITA ACARA PEMBAHASAN AKHIR
HASIL PEMERIKSAAN
Nama :
Alamat :
dari Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta

menerima Surat Panggilan Penandatanganan Berita Acara Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan
dengan alasan :
Jakarta, April 2021

Materai
Rp 6.000,00

Sifat : Segera
Hal : Pemberitahuan Pembatalan Pemeriksaan

Selatan DKI Jakarta
Sehubungan dengan pelaksanaan pemeriksaan di bidang perpajakan terhadap


NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta

tanggal 04 Februari 2020 bersama ini diberitahukan bahwa pemeriksaan tersebut dibatalkan dengan
alasan :
Kepala Kantor,
Gontam
NIP 196409011985031003
Tembusan
Diterima oleh : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….
Tanda tangan/cap :
Kp. : KP.11/KP.1100
…………………………………….
Kp. : KP.11/KP.1100

Sifat : Segera
Hal : Pemberitahuan Penangguhan Pemeriksaan
yang Ditingkatkan ke Pemeriksaan Bukti Permulaan

Selatan DKI Jakarta
Sehubungan dengan Pemeriksaan di bidang perpajakan yang kami lakukan terhadap


NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta

tanggal 04 Februari 2020, dengan ini diberitahukan bahwa Pemeriksaan tersebut ditangguhkan
penyelesaiannya karena pemeriksaannya ditingkatkan ke Pemeriksaan Bukti Permulaan.
Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian Saudara.
Kepala Kantor,
Gontam
NIP 196409011985031003
Tembusan
Diterima oleh : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….
Tanda tangan/cap :
Kp. : KP.11/KP.1100
…………………………………….
Kp. : KP.11/KP.1100

Sifat : Segera
Hal : Pemberitahuan Penghentian Pemeriksaan

Selatan DKI Jakarta
Sehubungan Surat Pemberitahuan Penangguhan Pemeriksaan yang Ditingkatkan ke

Pemeriksaan Bukti Permulaan nomor S-12345/WPJ.05/KP.11/2017 tanggal 01 Januari 2017,
dengan ini disampaikan bahwa Pemeriksaan yang kami lakukan terhadap perusahaan / pekerjaan
Saudara di bawah ini :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta

tanggal 04 Februari 2020, dihentikan Pemeriksaan karena :
Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian Saudara.
Kepala Kantor,
Gontam
NIP 196409011985031003
Tembusan
Diterima oleh : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….
Tanda tangan/cap :
Kp. : KP.11/KP.1100
…………………………………….
Kp. : KP.11/KP.1100
BERITA ACARA HASIL WAWANCARA
tanggal 04 Februari 2020 maka kami yang tersebut di bawah ini :

telah melakukan wawancara kepada :
Nama :
Unit Kerja :
dalam hal ini bertindak selaku Account Representative dari Wajib Pajak :
NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
yang akan dilakukan Pemeriksaan dalam rangka mengetahui profil Wajib Pajak, proses bisnis Wajib
Pajak, laporan keuangan, data SPT, Laporan Hasil Pemeriksaan tahun sebelumnya, dan data lain
yang diperlukan.
Demikian Berita Acara Hasil Wawancara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandangani
oleh :
Account Representative : Tim Pemeriksa Pajak :

Supervisor,
Yadi Riyadi
NIP NIP 19730101 199403 1 001
Kepala Seksi : Ketua Tim,

NIP NIP 19891009 201012 1 003
Anggota Tim,
Kp. : KP.11/KP.1100
Carlos Mayer Martua
NIP 19950521 201612 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
NOTA DINAS
Yth. : Kepala Seksi Pelayanan

Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Penghapusan NPWP
Berdasarkan hasil pemeriksaan, dengan ini disampaikan usul untuk menerima

permohonan Penghapusan NPWP terhadap Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Nomor LHP : Selatan
LAP- DKI Jakarta
/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2021
Tanggal LHP : April 2021
Demikian disampaikan untuk ditindaklanjuti sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Yadi Riyadi
NIP 19730101 199403 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
NOTA DINAS
Yth. : Kepala Seksi Pengawasan dan Konsultasi II

Sifat : Segera
Lampiran : Satu bendel
Hal : Alat Keterangan
Sehubungan dengan pemeriksaan yang dilakukan terhadap Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta

tanggal 04 Februari 2020, dengan ini terlampir disampaikan Alat Keterangan sebagai berikut :
Demikian disampaikan untuk ditindaklanjuti sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Yadi Riyadi
NIP 19730101 199403 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
Yth. Kepala Seksi Pemeriksaan April 2021

SURAT PENGANTAR
NOMOR SP- /WPJ.04/KP.0100/2021
No. Naskah Dinas / Barang Banyaknya Keterangan
1 Laporan Hasil Pemeriksaan 3 bendel Dikirimkan dengan

Nomor : LAP- hormat untuk
00673/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2021 dipergunakan
sebagaimana
Tanggal : 20 April 2021
mestinya.
2 Kertas Kerja Pemeriksaan 1 map
3 Nota Penghitungan :
- SKPN PPh Orang Pribadi 3 set
Atas nama Wajib Pajak :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Masa dan Tahun Pajak : 0111 2017
Penerima : Pengirim :
Kepala Seksi Pemeriksaan, Supervisor,
Eny Suryani Yadi Riyadi

NIP 19720308 199212 2 001 NIP 19730101 199403 1 001
Catatan :
Setelah diterima, lembar kedua harap dikirimkan kembali kepada pengirim.
Kp. : KP.11/KP.1100

SURAT PENGANTAR
1 Laporan Hasil Pemeriksaan Tujuan Lain 3 bendel Dikirimkan dengan

/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2021 dipergunakan
sebagaimana
mestinya.
3 Nota Dinas 1 lembar

Penolakan Pencabutan Pengukuhan PKP

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Indra Kusuma Yadi Riyadi

NIP 196711271998031001 NIP 19730101 199403 1 001
Catatan :
Kp. : KP.11/KP.1100

SURAT PENGANTAR
1 Laporan Hasil Pemeriksaan Sumir 3 bendel Dikirimkan dengan

/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2021 dipergunakan
sebagaimana
mestinya.

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Indra Kusuma Yadi Riyadi

NIP 196711271998031001 NIP 19730101 199403 1 001
Catatan :
Kp. : KP.11/KP.1100
NASKAH SERAH TERIMA PEMERIKSAAN
Nomor : NST- /WPJ.04/KP.0100/2021

Lampiran : Satu berkas
Sehubungan dengan telah diterbitkannya Surat Keputusan / Surat Tugas *) nomor KEP-
123/PJ/UP.53/2017 tanggal 01 Januari 2017 maka untuk memenuhi ketentuan dalam Surat Edaran
Direktur Jenderal Pajak nomor SE-34/PJ/2011 tentang Penyusunan dan Penyampaian Naskah
Serah Terima Pemeriksaan, pada hari ini, tanggal _____________ bulan ____________ tahun 2017
bertempat di Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Kembangan, kami / saya *) :

yang diperintahkan melakukan Pemeriksaan berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan :
terhadap :

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Alamat : Chase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet
Setiabudi Jakarta Selatan DKI Jakarta
Kode / Kriteria Pemeriksaan : 1122 / Semua Jenis Pajak (All Taxes), Pemeriksaan Rutin PL, Likuid
menyerahkan berkas Pemeriksaan sebagaimana terlampir yang terdiri dari :
No. Jenis Berkas Banyaknya Berkas

1 Progres Pelaksanaan Pemeriksaan 1 Lembar
2 Daftar Berkas Wajib Pajak yang dipinjamkan seksi lain -
3 Daftar Buku, Catatan, dan Dokumen yang dipinjamkan Wajib -
Pajak
4 Kertas Kerja Pemeriksaan 1 Map
kepada :
Kp. : KP.11/KP.1100
No. Nama NIP Jabatan
1 Carlos Mayer Martua 19950521 201612 1 001 Anggota Tim
Sebagai pengukuhan Naskah Serah Terima Pemeriksaan ini, para pihak membubuhkan
tanda tangannya masing-masing di hadapan saksi.
Dibuat di Jakarta
Pada tanggal April 2021
Pihak yang menyerahkan, Pihak yang menerima, Pihak yang menyaksikan,
1. Yadi Riyadi Carlos Mayer Martua ______________________

NIP 19730101 199403 1 001 NIP 19950521 201612 1 001 NIP
2. Alexander Daniel Simanjuntak

NIP 19891009 201012 1 003
Mengetahui
Kepala Kantor,
Gontam
NIP 196409011985031003
Kp. : KP.11/KP.1100
PROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II
Pajak (All Taxes), Pemeriksaan Rutin PL, Likuidasi, Penutupan usaha Domisili, Badan
Kp. : KP.11/KP.1100
April 2021
Kp. : KP.11/KP.1100
LAMPIRAN NASKAH SERAH TERIMA PEMERIKSAAN
Nomor : NST- /WPJ.04/KP.0100/2021

PROGRES PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
I. IDENTITAS WAJIB PAJAK

NPWP : 31.466.509.2-011.000
Kode / Kriteria Pemeriksaan : 1122 / Semua Jenis Pajak (All Taxes), Pemeriksaan Rutin PL, Likuid
II. PENUGASAN
Nomor Surat Perintah Pemeriksaan / : PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020
Surat Tugas *)
Tanggal Surat Perintah Pemeriksaan / : 04 Februari 2020
Surat Tugas *)
III. PELAKSANAAN PEMERIKSAAN

a. Penyusunan Rencana Pemeriksaan (Audit Plan)
- Nota Dinas Penunjukan Supervisor nomor ND-123/WPJ.05/KP.1105/2017 tanggal 01
Januari 2017.
- Rencana Pemeriksaan disusun pada tanggal 01 Januari 2017.
b. Pemberitahuan Pemeriksaan atau Pemanggilan Wajib Pajak
- Surat Pemberitahuan Pemeriksaan Lapangan nomor Pemb-
00033/WPJ.05/KP.1105/RIK.SIS/2017 tanggal 02 Maret 2017.
- Surat Pemberitahuan Pemeriksaan Lapangan disampaikan kepada Wajib Pajak pada
tanggal 01 Januari 2017.
c. Peminjaman Berkas serta Buku, Catatan, dan Dokumen Wajib Pajak
- Surat Permintaan Data Profile Wajib Pajak nomor S.01-132/WPJ.05/KP.1105/2017
tanggal 01 Januari 2017.
- Surat Permohonan Peminjaman Berkas Data / Alat Keterangan nomor S.02-
135/WPJ.05/KP.1105/2017 tanggal 01 Januari 2017.
- Surat Peminjaman Berkas nomor S.03-135/WPJ.05/KP.1105/2017 tanggal 01 Januari
2017.
- Surat Permohonan Data Tunggakan Wajib Pajak nomor S.04-
135/WPJ.05/KP.1105/2017 tanggal 01 Januari 2017.
- Surat Permintaan Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen nomor S-
085/WPJ.05/KP.1100/2017 tanggal 01 Januari 2017 dan disampaikan kepada Wajib
Pajak pada tanggal 01 Januari 2017.
- Surat Peringatan I nomor S-114/WPJ.05/KP.1100/2017 tanggal 01 Januari 2017 dan
disampaikan kepada Wajib Pajak pada tanggal 01 Januari 2017.
- Surat Peringatan II nomor S-132/WPJ.05/KP.1100/2017 tanggal 01 Januari 2017 dan
disampaikan kepada Wajib Pajak pada tanggal 01 Januari 2017.
- Bukti Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen tanggal 01 Januari 2017.
d. Pos-Pos yang Diperiksa
- Belum ada pos-pos yang telah diperiksa.
- Belum ada KKP yang dibuat dan diparaf.
- Belum ada konfirmasi dan permintaan keterangan yang dibuat.
IV. KENDALA YANG DIHADAPI

Wajib Pajak belum meminjamkan seluruh buku, catatan, dan dokumen yang diperlukan dalam
pemeriksaan.
Yang menyerahkan,
1. Yadi Riyadi 2. Alexander Daniel Simanjuntak

NIP 19730101 199403 1 001 NIP 19891009 201012 1 003
Catatan :
Contact person Wajib Pajak
- Santi S. (021) 44421374
- Jack 081341472999

PROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II
Pajak (All Taxes), Pemeriksaan Rutin PL, Likuidasi, Penutupan usaha Domisili, Badan
SURAT TUGAS
NOMOR ST- /WPJ.04/KP.01/2021
Dalam rangka melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Lapangan sesuai dengan Surat

Perintah Pemeriksaan nomor : PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari
2020, kami menugasi :
1. Nama / NIP : Yadi Riyadi / NIP 19730101 199403 1 001

2. Nama / NIP : Alexander Daniel Simanjuntak / NIP 19891009 201012 1 003

Jabatan : Ketua Tim Pemeriksa
3. Nama / NIP : Carlos Mayer Martua / NIP 19950521 201612 1 001

Jabatan : Anggota Tim Pemeriksa
Untuk melaksanakan penyampaian Surat Pemberitahuan Pemeriksaan

pada :

Waktu : s.d. WIB
NPWP : 31.466.509.2-011.000
Surat Tugas ini disusun untuk dilaksanakan dan setelah selesai dilaksanakan, agar segera
menyampaikan laporan. Kepada instansi terkait, kami mohon bantuan demi kelancaran
pelaksanaan tugas tersebut.
Ditetapkan di Jakarta
Kepala Kantor,
Gontam
Kp. : KP.11/KP.1100
NIP 196409011985031003

PERMOHONAN BIAYA TRANSPORT DALAM KOTA
Nama / NIP : Yadi Riyadi / NIP 19730101 199403 1 001

Berdasarkan Surat Tugas nomor NOMOR ST- /WPJ.04/KP.01/2021 tanggal 01 April

2021, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah melakukan
perjalanan ke REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II yang beralamat
di Chase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi Jakarta Selatan DKI Jakarta
pada tanggal 01 April 2021, bersama ini kami mohon untuk dapat menerima penggantian biaya
transport dalam kota tersebut yaitu sebesar Rp. 75.000,00.
Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan penugasan

dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kembali ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Jakarta, April 2021

Mengetahui Pemeriksa Pajak,
Kepala Kantor,
Gontam Yadi Riyadi

NIP 196409011985031003 NIP 19730101 199403 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
Nama / NIP : Alexander Daniel Simanjuntak / NIP 19891009 201012 1 003

Jabatan : Ketua Tim Pemeriksa



Jakarta, April 2021

Kepala Kantor,
Gontam Alexander Daniel Simanjuntak

NIP 196409011985031003 NIP 19891009 201012 1 003
Kp. : KP.11/KP.1100
Nama / NIP : Carlos Mayer Martua / NIP 19950521 201612 1 001

Jabatan : Anggota Tim Pemeriksa



Jakarta, April 2021

Kepala Kantor,
Gontam Carlos Mayer Martua

NIP 196409011985031003 NIP 19950521 201612 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
LAPORAN
NOMOR LAP- /WPJ.04/KP.01/2021
TENTANG
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN LAPANGAN DI TEMPAT WAJIB PAJAK
A. PENDAHULUAN
1. Dasar Pelaksanaan
Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04
Februari 2020 dan Surat Tugas nomor NOMOR ST- /WPJ.04/KP.01/2021 tanggal 01 April
2021.
2. Tujuan
Melaksanakan pemeriksaan lapangan di tempat Wajib Pajak, atas nama :
NPWP : 31.466.509.2-011.000
Selatan DKI Jakarta
Tujuan Pemeriksaan : Kriteria Semua Jenis Pajak (All Taxes), Pemeriksaan Rutin PL, Likuidasi, Penutupan u
3. Hasil Pelaksanaan
Pemeriksaan lapangan dilaksanakan pada hari __________ tanggal 01 April 2021, dengan hasil
sebagai berikut :
a. Tim Pemeriksa bertemu dengan Saudari Lilik Suwarni selaku Staf Accounting PT. Himindo
Citramandiri.
Kepada Wajib Pajak dijelaskan mengenai maksud dan tujuan Tim Pemeriksa melakukan
pemeriksaan serta memperlihatkan Kartu Tanda Pengenal, Surat Tugas, dan Surat Perintah
Pemeriksaan. Selanjutnya Tim Pemeriksa menyampaikan Surat Pemberitahuan Pemeriksaan
Lapangan dan meminta bukti tanda terima dari Wajib Pajak.
b. Tim Pemeriksa juga menyampaikan surat permintaan peminjaman buku, catatan, dan dokumen
yang belum dapat dipinjamkan oleh Wajib Pajak pada saat dilaksanakannya pemeriksaan
lapangan.
B. KESIMPULAN DAN SARAN

Pemeriksaan lapangan di tempat Wajib Pajak telah dilaksanakan dengan bertemu langsung dengan
Wajib Pajak serta Surat Pemberitahuan Pemeriksaan Lapangan telah disampaikan dan diterima oleh
Wajib Pajak. Atas buku, catatan, dan dokumen yang belum dapat dipinjamkan pada saat pemeriksaan
lapangan, kepada Wajib Pajak diberikan waktu selama tujuh hari untuk memenuhi peminjaman tersebut.
C. PENUTUP
Demikian laporan pelaksanaan Surat Tugas untuk dapat menjadikan periksa dan ditindaklanjuti
Dibuat di Jakarta
Yang Melaksanakan Tugas :

NIP 19730101 199403 1 001 NIP 19891009 201012 1 003 NIP 19950521 201612 1 001
Mengetahui
Kepala Kantor,
Kp. : KP.11/KP.1100
Gontam
NIP 196409011985031003
Kp. : KP.11/KP.1100
jak (All Taxes), Pemeriksaan Rutin PL, Likuidasi, Penutupan usaha Domisili, Badan
NIP 19950521 201612 1 001
Kp. : KP.11/KP.1100
###
NAMA WAJIB PAJAK : REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI
SPEKTRA II
NPWP : 31.466.509.2-011.000
ALAMAT : Chase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet
Setiabudi Jakarta Selatan DKI Jakarta
TAHUN PAJAK : 0111

NOMOR SP2 : PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020
TANGGAL SP2 : 04 Februari 2020
JENIS USAHA : 0
KODE PEMERIKSAAN : 1122 - Semua Jenis Pajak (All Taxes), Pemeriksaan Rutin PL, Li
TGL SPT LB / PERMOHONAN HAPUS : 16 September 2019
DISAMPAIKAN
ROTEKSI
an Rutin PL, Likuidasi, Penutupan usaha Domisili, Badan

DAFTAR PENGANTAR POS
Seksi : Fungsional Pemeriksa

Surat
No. Tujuan
Nomor Tanggal
1 Direktur Penegakan Hukum Direktorat S-12345/WPJ.05/KP.11/2017 01/01/2017

Jenderal Pajak

Jenderal Pajak

Jenderal Pajak

Jenderal Pajak

Jenderal Pajak
Jakarta, April 2021

Penerima, Pengirim,
………………………………. Alexander Daniel Simanjuntak

NIP NIP 19891009 201012 1 003
Kp. : KP.11/KP.1100 Halaman 235 dari 238

INDONESIA
DAFTAR PENGANTAR POS
Keterangan
Jakarta, April 2021

NIP 19891009 201012 1 003
Kp. : KP.11/KP.1100 Halaman 236 dari 238

FORMULIR KUESIONER
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN LAPANGAN
UNTUK MENGUJI KEPATUHAN PEMENUHAN KEWAJIBAN PERPAJAKAN
Dalam rangka meningkatkan kualitas dan akuntabilitas pemeriksaan diperlukan adanya umpan balik
berupa jawaban kuesioner, kami berharap Saudara dapat bekerjasama dengan baik dalam bentuk
kesediaan Saudara untuk menjawab Daftar Kuesioner berikut.
Mengingat jawaban Saudara sangat penting artinya bagi penyempurnaan kebijakan pemeriksaan
pada masa mendatang, maka diharapkan Saudara dapat memberikan jawaban sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya. Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan
terima kasih.
No. PERTANYAAN YA TIDAK

1. Apakah pada saat melakukan pemeriksaan, Pemeriksa Pajak
memperlihatkan Tanda Pengenal Pemeriksa dan Surat Perintah
Pemeriksaan?
2. Apakah pada saat melakukan pemeriksaan, Pemeriksa Pajak
menyampaikan Surat Pemberitahuan Pemeriksaan terlebih dahulu?
3. Apakah Pemeriksa Pajak menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan?
4. Apakah Pemeriksa Pajak memberitahukan Saudara untuk memasuki
ruangan atau tempat yang dipandang perlu?
5. Apakah Pemeriksa Pajak memberikan bukti peminjaman secara tertulis
perihal peminjaman buku, catatan, dokumen dan/atau data-data lain?
6. Apakah Pemeriksa Pajak memberitahukan secara tertulis kepada Saudara
tentang Hasil Pemeriksaan dalam bentuk SPHP?
7. Apakah Pemeriksa Pajak memberikan kesempatan kepada Saudara untuk
memberikan tanggapan dan penjelasan atas temuan pemeriksaan?
8. Apakah Pemeriksa Pajak menjelaskan kepada Saudara perihal Tim Quality
Assurance Pemeriksaan dan manfaatnya bagi Saudara?
9. Apakah Pemeriksa Pajak memberi petunjuk kepada Saudara tentang
penyelenggaraan pembukuan yang baik?
10. Apakah Pemeriksa Pajak mengembalikan berkas dan dokumen paling
lama 7 (tujuh) hari kerja sejak selesainya pemeriksaan dan memberikan
bukti pengembalian?
11. Apakah Pemeriksa Pajak meminta dan menjanjikan sesuatu yang
berhubungan dengan Keputusan Pemeriksaan?
12. Menurut Saudara apakah Pemeriksa Pajak telah melakukan tugas
pemeriksaan dengan baik?
13. Hal-hal yang ingin Saudara sampaikan :
1. ............................................................
2. dst
Surat Perintah Pemeriksaan Pajak : Wajib Pajak :

Nomor : .....................................................
Tanggal : .....................................................
Jawaban Saudara agar dikirimkan kepada: ………………………….

Direktur Pemeriksaan dan Penagihan atau
Kepala Kanwil DJP
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
dalam hal ini bertindak selaku wakil/kuasa dari Wajib Pajak :
NPWP : 31.466.509.2-011.000
Alamat :Chase Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi Jakarta Selatan DKI
Jakarta
yang sedang diperiksa oleh Tim Pemeriksa Pajak dari KPP PRATAMA SETIABUDI SATU berdasarkan
Surat Perintah Pemeriksaan:
dengan ini menyatakan bahwa Laporan Keuangan perusahaan tahun 2019 dan 2018 tidak diaudit oleh
Akuntan Publik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapapun, serta kami bersedia untuk bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang
timbul dari pernyataan ini.
Jakarta,
Meterai
………………………………….

Daftar Surat Surat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Surat Surat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGAWASAN PENYELESAIAN PEMERIKSAAN PAJAK TAHUN 2017

DATA SURAT PEMINJAMAN DOKUMEN

93 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Wajib Pajak Besar Empat

Jalan Jenderal Sudirman Kav. 56 Lantai 10-11

Jakarta Selatan 12190

REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II

2018 Tahun 2018

Sebagai pelaksanaan Pemeriksaan berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/R

penyampaian Surat Tugas

Dalam rangka melaksanakan Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tangga

KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA JAKARTA SETIABUDI SATU

Kepala Seksi Pengawasan dan Konsultasi II

0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020

24/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020 dengan ini menyatakan bahwa

SIS/2020 tanggal 04 Februari 2020

Penghapusan NPWP terhadap Wajib Pajak :

Assurance Pemeriksaan*) dari

Januari 2018 sampai dengan Desember 2018

awai Direktorat Jenderal Pajak.

Nomor : S- /WPJ.04/KP.01/2021 April 2021

Yth. Direktur REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II

Hari / Tanggal : Selasa / 13 Maret 2018

Demikian untuk dimaklumi.

Nomor : S- /WPJ.04/KP.01/2021 April 2021

Yth. MANAJER INVESTASI REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM

Hari / Tanggal : Rabu / April 2021

Demikian untuk dimaklumi.

Diterima oleh : …………………………………….

DAFTAR BUKU, CATATAN, DOKUMEN YANG HARUS DIBAWA

Nama Wajib Pajak : REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II

C. Data Pembukuan / Pencatatan :

Jakarta, April 2021

*) Lampiran Surat nomor S- /WPJ.04/KP.01/2021 tanggal April 2021

KU, CATATAN, DOKUMEN YANG HARUS DIBAWA

SA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II

se Plaza Lt.6 Jl. Jend.Sudirman Kav.21, Karet Setiabudi Jakarta

Tahun Pajak 2018,

Jakarta, April 2021

NIP 19730101 199403 1 001

DAFTAR BUKU, CATATAN, DOKUMEN YANG WAJIB DIPINJAMKAN

Nama Wajib Pajak : REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II

No. Jenis / Nama Buku, Catatan, dan Dokumen Keterangan

Jakarta, April 2021

berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020 tanggal 04 Februari

dalam hal ini bertindak selaku :

Wajib Pajak Wakil

dari Wajib Pajak :

Nama : REKSA DANA TERPROTEKSI BNI-AM PROTEKSI SPEKTRA II

Jakarta, April 2021

Alexander Daniel Simanjuntak

Carlos Mayer Martua

BERITA ACARA PERTEMUAN DENGAN WAJIB PAJAK

No. Nama / NIP Pangkat / Golongan Jabatan

Wajib Pajak / Wakil / Kuasa / Tim Pemeriksa Pajak :

Alexander Daniel Simanjuntak

Carlos Mayer Martua

Sehubungan dengan pelaksanaan Surat Perintah Pemeriksaan nomor : PRIN-00024/WPJ.04/KP.0105/RIK.SIS/2020

Hak dan Kewajiban Wajib Pajak

Hak Wajib Pajak

Kewajiban Wajib Pajak

d. memberi bantuan guna kelancaran Pemeriksaan, antara lain berupa :

Kewajiban dan Kewenangan Pemeriksa Pajak

Kewajiban Pemeriksa Pajak

Wewenang Pemeriksa Pajak