ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANJUT USIA Ny.

I. PENGKAJIAN
         

1.      Profil Klien

a.       Data Demografi
Nama                              : Ny L.K
Status Lahir                    : Kapataran, 10 Maret 1950 (64 thn)
Status Perkawinan          : Kawin
Agama                            : Kr. Protestan
Suku                                : Minahasa
Pendidikan                      : SD
Pekerjaan Sebelumnya    : IRT
Pekerjaan Saat ini           : Tidak ada
Keluarga Terdekat          : Ari Puko (suami)
b.      Data Geografi
1)      Letak Geografi
Klien tinggal di Kapataran I jaga VII, klien tinggal di Kapataran I sejak lahir
karena ayah dan ibu klien berasal dari Kapataran.
Lokasi Desa Kapataran I berada di KecamatanLembean Timur, jauh dari
keramaian kota (pusat kota), rumah klien terletak 300 m dari jalan raya.
2)      Jarak Dengan Pelayanan Kesehatan
Fasilitas pelayanan kesehatan yang terdekat yaitu puskesmas Seretan yang
berjarak 7 km dari tempat tinggal klien.

2.      Riwayat Psikososial

a.       Lingkungan tempat tinggal
1)      Perumahan
 -      Kebutuhan rasa aman           : terpenuhi, merasa nyaman dengan lingkungan
rumahnya
-      Kebutuhan Mobilitas            : Terpenuhi, tapi mengalami keterbatasan karena

nyeri dan bengkak pada kaki kanan

-      Kemudahan dikamar mandi : klien ke kamar mandi/wc menumpang di rumah
sebelah dan jalan ke wc banyak batu dan lubang, wc juga licin.
-      Adakah teman sekamar        : Ada (suaminya Bpk. P. K)
-      Jarak dengan keluarga terdekat : +  10m
-      Hubungan dengan tetangga : hubungan dengan tetangga terjalin dengan baik
karena tetangga klien merupakan keluarga dari klien juga.
2)      Masyarakat
Pemanfaatan sumber-sumber
-          Posyandu    : Klien  pernah ke posyandu tapi itu sudah lama ± 7 bulan lalu
-          Rekreasi      : klien sering menyendiri di dapur
-          Kebaktian   : ± 1,5 bulan tidak ke gereja, karena kaki sedang sakit tapi terkadang klien
mengikuti ibadah kolom.
-          TV/radio     : Menonton TV bersama keluarga
b.      Status ekonomi
1)      Sumber dana  dari suami yang bekerja sebagai petani
2)      Penggunaan : Untuk kebutuhan sehari-hari
c.       Pekerjaan/kegiatan
1)      Yang lalu   :   Sebagai IRT
2)      Sekarang    :   IRT
3)      Aktifitas sehari-hari : bangun tidur, merapikan tempat tidur/ kamar, mandi, makan/minum, BAB/BAK,
berpakaian, memasak,  menonton tv.
4)      Kepuasan dalam peran : klien merasa puas dengan perannya/ aktivitasnya
3.      Profil Keluarga
a.       Keadaan keluarga
1)      Tipe keluarga         :   Nuclear Family (Keluaga Inti)
2)      Status keluarga      :   Kawin
3)      Hubungan dengan anggota keluarga : terjalin dengan baik itu terlihat di mana keluarga saling
menjaga satu sama lain terutama dengan masalah kesehatan yang di hadapi oleh
klien.
4)      Status kesehatan   :   Klien merasa pusing, merasa tegang pada punggung sampai leher, nyeri pada
kaki sehingga mengalami gangguan dalam berjalan/beraktivitas
b.      Hubungan dengan keluarga
1)      Kepuasaan hubungan dengan keluarga
Menurut klien hubungan dengan keluarga terjalin dengan harmonis karena suami
dan anak-anak klien saling mengasihi dan menjaga satu sama lain, terlebih lagi
ketika klien sedang dalam keadaan saat ini. Anggota keluarga melakukan peran
masing-masing dengan baik.
4.      Riwayat Kesehatan
a.       Status kesehatan
1)      Persepsi terhadap kesehatan
-          Sekarang : jika sakit ingin berobat dan yakin akan sembuh
-          Yang lalu : jika sakit berobat dan yakin akan sembuh

2)      Status kesehatan masa lalu

-          Penyakit menular : Tidak ada
-          Perawatan di rumah sakit : klien pernah di rawat di rumah sakit yaitu Sam
Ratulangi Tondano pada umur 50 tahun karena sakit hipertensi.
-          Kecelakaan termasuk jatuh :
Klien pernah jatuh saat berjalan keluar rumah untuk mengambil bahan dapur
untuk memasak, kejadian jjatuh terjadi pada ± 2 bulan lalu.
-          Alergi obat : tidak ada
-          Masalah kesehatan lainnya : klien mengeluh pusing, nyeri pada kaki kanan,
tegang pada leher.
b.      Faktor resiko terjadinya masalah kesehatan
1)      Merokok
Masa lalu      : Tidak pernah
Sekarang      : Tidak pernah
2)      Minum kopi/teh  : sering minum kopi
 3)      Penggunaan obat-obatan
-          Berdasarkan resep   : tidak (membeli di warung)
-          Adiksi obat              : tidak ada

-          Lain-lain                  : -

c.       Kegiatan peningkatan kesehatan
1)      Pemeriksaan kesehatan   :   tidak pernah memeriksakan kesehatan ke puskesmas Klien  pernah ke posyandu
tapi itu sudah lama ± 7 bulan lalu.
2)      Pola Aktivitas
  Tertarik dengan aktivitas       :  Klien tertarik terhadap aktiviats tapi mengalami kesulitan karena nyeri dan
bengkak pada kaki
b)      Mengikuti program latihan    :  Tidak
c)      Penggunaan waktu senggang   :   menyendiri di dapur atau menonton tv.
  Kepuasaan terhadap kemandirian : klien puas dengan kemandiriannya
  Pola aktivitas selama 24 jam :
Bangun pagi ® merapikan tempat tidur/kamar® sarapan ® mandi ® BAB/BAK
® Rekreasi (menonton tv)àmemasak® makan/minum bersama keluarga ® tidur
siang ® rekreasi ® makan malam ® tidur
   Tingkat kemandirian : Tingkat O : mandiri
   Oksigenasi
1)     Efek aktivitas terhadap pernapasan : tidak ada
2)     Masalah gangguan pernafasan : tidak ada
3)     Alat bantu pernafasan : tidak ada
4)     Batuk/Sputum : tidak ada
5)     Obat-obatan : tidak ada
   Mobilisasi
1)      Berjalan  : Tertatih-tatih, kesulitan berjalan karena nyeri dan bengkak
2)      Alat bantu berjalan : tongkat (tapi kadang-kadang saja dipakai
3)      Alat bantu persendian :
-          Saat bergerak/istirahat : tongkat
-          Faktor yang mempengaruhi ketidaknyamanan :nyeri pada kaki kanan
   Fasilitas lingkungan tempat tinggal untuk beraktivitas cukup

   Kebutuhan dasar
1)      Pola aktivitas dan tidur
a)      Jumlah jam tidur malam : 22.00-04.30 (5 ½ jam)
b)      Frekuensi bangun malam hari : 5 x (saat nyeri dan BAK)
c)      Kenyamanan saat bangun tidur : ya , merasa nyaman
d)     Bantuan untuk bangun : tidak ada
e)      Penerangan : cukup

2)      Imobilitas
a)      Tingkat imobilitas : ada
b)      Penyebab : kaki kanan bengkak, bengkok (struktur mengalami gangguan), dan
nyeri
c)      Aktif dan pasif selama mobilisasi : aktif
3)      Nutrisi
a)      Jumlah makan yang dikonsumsi sehari. Frekuensi makan 3 x / hari, porsi sedang
dan 1 piring yang dihabiskan, terdiri dari nasi, ikan, sayur dan buah kadang-
kadang
b)      Sayur / buah : sayur 2 x/ hari, buah kadang-kadang
c)      Kebiasaan makan : sendiri
d)     Vitamin dan mineral : cukup dalam makanan
e)      Intake cairan : 4 gelas/hari
f)       Perubahan rasa  : tidak ada
g)      Perubahan berat badan : tidak ada
4)      Eliminasi
a)      BAK : 7 x/hari
b)      BAB : 1 x/hari
5)      Perlindungan diri
a)      Respon terhadap suhu/lingkungan : Klien masih dapat merasakan panas pada
sianghari dan dingin pada malam hari
Penanggulangan :
-          Kalau dingin pada malam hari, klien menggunakan mantel dan pada waktu tidur
menggunakan selimut
-          Klien tidak pernah keluar dari wisma
b)      Perlindungan perawatan kulit : tidak ada
 c)      Perawatan kulit : pada waktu mandi
d)     Perawatan rambut : 1 minggu 2 x mencuci rambut

6)      Fungsi sensorik pendengaran

a)      Masalah : Tidak ada
b)      Alat bantu : Tidak ada
7)      Fungsi sensorik penglihatan
a)      Masalah : tidak ada, visus : 5/6
b)      Alat bantu : tidak ada
8)      Fungsi sensorik perabaan
a)      Adekuat : Adekuat
b)      Sensivitas terhadap nyeri : dapat merasakan nyeri jika diberi stimulus
9)      Fungsi sensorik penciuman
a)      Adekuat  : ya
b)      Respon terhadap debu : Tidak alergi
c)      Alergi : tidak ada
10)  Fungsi sensorik perasa
a)      Adekuat terhadap manis/asin : adekuat
b)      Perawatan mulut : kumur-kumur dan gosok gigi waktu mandi
c)      Penggunaan alat bantu makan : tidak ada
11)  Status mental
   Kognitif  :   Klien dapat berhitung 1 – 20, daya pikir menurun, memori jangka panjang
dan pendek berkurang
b)      Mood (s  :   senang meskipun memikirkan penyakit
c)      Pola ko        :   baik, Kooperatif
d)     Self body          :   klien mengatakan puas dan masih measa berguna
e)   
-          Persepsi terhadap jenis kelamin : klien mengatakan bangga sebagai perempuan
-          Hubungan dengan teman sejenis : akrab, harmonis
5.      Pengkajian Fisik
a.       Keadaan umum pasien : Cukup
 b.      Ukuran tubuh : TB : 52 cm
                                BB : 49 kg
c.       Tanda-tanda vital
TD    : 240 / 110 mmHg
N      : 88x/menit
R      : 20 x/menit
d.      Status mental : kesadaran : Compos mentis
e.       Sensitivitas kulit : klien masih dapat merasakan suhu panas dan dingin, ada
hiperpigmentasi pada kulit
f.       Kepala/leher : rambut beruban, dan tersebar rata dan terurai sampai leher.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
g.      Penglihatan/mata : simetris kiri kanan, konjungtiva tidak anemis
visus : 5
h.      Pendengaran telinga :   baik, tidak mengalami gangguan, tidak
ada serumen
i.        Hidung/penciuman, tidak ada sekret, ada silia, nasal septum ditengah
j.        Mulut : gigi tinggal 2. kebersihan mulut : kotor
k.      Bunyi dada dan pernafasan : tidak mengalami gangguan
l.        Abdomen :   datar, lemas, bu + normal, tidak ada nyeri tekan.
m.    Anus : tidak ada hemorhoid
n.      Pembuluh darah perifer : masih normal
o.      Tangan dan kaki
-          Tangan :   merasa kram, teraba hangat, ada berjolan kecil pada jari jempol tangan kanan
-          Kaki      :   ada nyeri, bengkak, gangguan struktur (bengkak) dan kulit berwarna hitam
karena gatal (digaruk)
p.      Muskuloskeletal :
Mengalami gangguan karena ada bengkak di sekitar lutut pada kaki dan
gangguan struktur tulang pada kaki kanan.
Kekuatan otot  :                                Tonus  otot :
 
 6.      Pengkajian Fungsional
a.       Mandi             :  1 x/hari, menggunakan sabun, dilakukan sendiri oleh klien
b.      Pakaian           :  Memilih, menggerakan, melepaskan serta mencuci pakaian dilakukan sendiri
oleh klien
c.       Berpindah      :  Klien berpindah tempat dengan sendirinya (Secara mandiri meskipun
mengalami gangguan)
d.      BAB/BAK     :  BAB dan BAK di kamar mandi /WC (Kloset jongkok)
e.       Makan dan minum : disediakan oleh panti, dan kadang-kadang masak sendiri
f.       tingkat mobilitas : tanpa bantuan : O : mandiri
g.      Pola perilaku :baik
h.      Kebutuhan  komunikasi : perlu/baik

PENGELOMPOKKAN DATA
Ds :    -  Klien mengeluh nyeri pada kaki kanan dan merasa tegang pada leher dan pusing
serta bengkak pada kaki kanan
-   Klien mengeluh kesulitan dalam beraktifitas akibat nyeri pada kaki/sulit berjalan
-   Klien mengatakan merasa rendah diri pada teman-teman seunitnya
-   Klien mengatakan tidak pernah memeriksa kesehatanya ke puskesmas
-   Klien mengatakan tidak mau minta tolong pada teman sekamarnya.
DO: - TTV :     TD : 240/110 mmHg
                         N     : 88 x/menit
                         R     : 20 x/menit
                         SB   : 370C
-          Tampak disekitar lutut dan pahakaki kanan bengkak
-          Adaya gangguan strukturtulang pada kaki kanan (kaki kanan bengkak)
-          Klien tampak meringis pada waktu berjalan
-          Klien berjalan tertatih-tatih
-          Lantai kamar mandi licin
-          Tidak ada pegangan di kamar mandi
-          Klien sering menyendiri di dapur
-          Kuku tangan dan kaki kotor
-          Mulut kotor
-          Rambut tidak tertata rapih
-          Pakaian tidak rapih

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Resiko tinggi penurunan curah jantung b/d peningkatan beban kerja jantung
2.      Nyeri b/d edema dan struktur tulang
3.      Resiko cedera b/d penurunan fungsi tubuh, nyeri dan lingkunganyang kurang
baik.
4.      ganggua interaksi social berhubungan dengan ketidakpercayaan klien klien pada
teman seunit/sekamar.
5.      Defisit perawatan diri berhubunag dengan penurunan kekuatan dan daya tahan
sekunder akibat kondisi musculoskeletal yang nyeri.
6.      Ketidakmampuan klien menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
berhubungan dengan nyeri pada kaki.
 ANALISA DATA
N
DATA ETIOLOGI MASALAH
O

trauma
1 Nyeri
 DS : -   Klien mengeluh nyeri dan bengkak pada kaki
-      Lien mengatakan sulit berjalan
karena nyeri
DO : -   Klien tampak meringis saat berjalan

-      Berjalan tertatih-tatih (lambat) Penurunan fungsi tubuh (menua)

-      Bengkak disekitar lutut dan paha ¯
kanan Penurunan fungsi otot-otot ekstremitas
-      Adanya gangguan struktur tulang (muskuleskeletal)
(kaki bengkak)
¯
adema gangguan struktur tulang
¯
Tertekannya saraf simpatis
¯
Merangsang hipotalamus
¯
Nyeri dipersepsikan
2 DS : Klien mengeluh pusing dan merasa tegang pada Fakto-faktor pemicu terjadinya hipertensi Resiko tinggi penurunan
punggung dan leher curah jantung

DO : TD : 240/220mmHg ¯
Kenaikan tekanan darah
¯
Peningkatan beban kerja jantung
¯
Penurunan curah jantung

Lingkungan
3 DS : -   Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan Resiko cerdera
yang tidak
-      Klien mengatakan sulit untuk aman :
berjalan
-    lantai

DO : -   Klien berjalan lambat

kamar
mandi/
WC licin
-      Adanya gangguan struktur
tulang/kaki bengkok -    tidak
-      Adanya bengkak di sekitar lutut dan ada
paha kanan pegangan
-      Lantai kamar mandi licin dan tidak di kamar
ada pegangan mandi/WC
 Proses menua
¯
 Penurunan fungsi tubuh
¯
Kelemahan gangguan muskuloskleletal, nyeri
 

Resiko cedera
 RENCANA  KEPERAWATAN
DIAGNOSA  IMPLEMEN
NO RASIONALI EVALUASI
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TASI
SASI
1 Resiko tinggi Klien dapat berpartisipa-si-    Pantau tanda-tanda-    Untuk -    Jam 08.00 Tgl 2 Mei Juli 2014
terhadap penurunan dalam aktivitas yang vital tiap 4 jam mengetahui TD    : Jam  21.00
curah jantung menurunkan tekanan terutama tekanan keadaan 240/110 :  Klien mengata-kan
berhubungan dengan darah/ beban kerja jantung darah umum klien mmHg tidak pusing lagi
peningkatan beban setelah diberikan tindakan dan N       : 88 x/m dan tidak merasa
kerja jantung keperawatan selama 3 hari perbandingan R       : 20 x/m tegang pada leher
ditandai dengan dengan kriteria hasil : dari tekanan -    Jam 12.00 O :  TD : 150/90 mmHg
  Klien mengeluh DS    :   Klien mengatakan tidak memberikan TD     ::      Masalah teratasi
pusing dan merasa pusing dan tidak gambaran 210/100 sebagian.
tegang pada merasakan tegang pada yang lebih mmHg : 
punggung dan leher leher dan punggung lengkap N       : 80 x/m-    Pantau TTV tiap 4
   TD : 250/110 mmHg: -            TD Normal yaitu tentang R       : 20 x/m jam
berada pada keterlibatan/bi-    Jam 16.00 -    Berikan lingku-
-    Sistole : 100-140 mmHg dang masalah TD    : 160/90 ngan yang tenang
-    Diastole 70 –85mmHg vaskular mmHg -    Batasi aktivitas
N       : 80 x/m-    Berikan pijatan
R       : 20 x/m punggung dan leher
-    Jam 20.00 -    Anjurkan untuk
TD    : 150/80 melakukan teknik
mmHg relaksasi
N       : 72 x/m-    Anjurkan untuk
-    Berikan lingkungan R       : 20 x/m mengurangi minum
yang tenang, -     Jam 02.00 kopi
nyaman kurangi TD    : 150/90
aktivitas/keributan mmHg
lingkungan N       : 76 x/m       
R       : 20 x/m
-    Anjurkan dan -     Jam 11.20
-    Membantu Menganjurka
pertahankan
untuk
pembatasan n para lansia-
menurunkan
aktivitas yaitu
rangsang
lansia yang
istirahat di tempat berada
simpatis
tidur
meningkatkan diwisma
relaksasi pejuang
untuk
mengurangi
-    Menurunkan aktivitas
stres dan yang dapat
ketegangan membuat
yang kebisingan/k
mempengaruhi eributan yang
tekanan darah dapat
dan perjalanan mengganggu
penyakit
 hipertensi orang lain
-    Jam 11.30
Menganjurka
n dan
mempertahan
kan
pembatasan
aktivitas
yaitu istirahat
di tempat
tidur

DIAGNO RENCANA  KEPERAWATAN

SA 
NO TUJU IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERA INTERVENSI RASIONALISASI
AN
WATAN
-    Lakukan tindakan- -    Mengurangi ketidak- -    Jam 11.35 -    Anjurkan untuk diit
tindakan yang nyaman, nyamanan dan dapat Meninggkan kepala rendah garam
seperti : pijatan menurunkan rangsang tempat tidur melalu -    Pantau klien dalam
punggung dan leher, simpatis bantal disusun\susun mengkonsumsi obat
meninggikan kepala -    Jam 14.00 -    Memotivasi klien
tempat tidur Melakukan pijatan untuk banyak
-    Anjurkan teknik -    Dapat menurunkan punggung dan leher minum air putih
relaksasi/aktivitas rangsangan yang pada klien -    Anjurkan klien
pengalihan seperti : menimbulkan stres -    Jam 14.10 untuk tidak terlalu
-    Teknik napas dalam membuat efek tenang, Menganjurkan serta banyak berpikir
-    Duduk santai diteras sehingga akan mengajarkan teknik
sambil bercakap-cakap menurunkan tekanan napas dalam yaitu
darah tarik napas lewat       
hidung, tahan 5 detik
dan keluarkan lewat
-    Anjurkan klien untuk mulut secara
mengurangi minum kopi-    Kopi dapat membuat perlahan-lahan dan
vasokonstriksi sehingga lakukan sebanyak 3 x
aktivitas renin plasma dan-    Jam 16.30
kadar neropirefin tekanan Mengajak klien untuk
darah meningkat bercakap-cakap di
-    Anjurkan pada klien
-     Diit rendah garam dapat teras wisma
serta keluarga untuk
memberikan diit rendah menurunkan/ memini- -    Jam 10.30
garam pada klien malkan tekanan darah Menganjurkan klien
yang berlebihan untuk mengurangi
Menganjurkan klien untuk
minum kopi
memeriksakan diri
kepuskesmas serta
mengantar klien ke -    Untuk mendapatkan
puskesmas pengobatan dan dokter
-    Jam 12.10
 Menganjurkan klien
untuk diit rendah
garam serta
berkolaborasi
dengan petugas
panti untuk
memberikan
makanan diit rendah
garam pada klien
-    Jam 10.00
Menganjurkan serta
mengantar klien ke
puskesmas

DIAGN RENCANA  KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

OSA 
NO KEPER TUJUA RASION
INTERVENSI
AWAT N ALISASI
AN
-    Beri minum obat sesuai -    Captopril-    Jam 13.00
resep adalah Memberi minum obat sesuai resep
obat yang dokter yaitu captopril ( 1 tablet 25
dapat mg. HCR 1 tablet)
menurunk
an
-    Jam 21.00
tekanan
Memberi minum obat sesuai resep
darah
dokter yaitu captopril (1 tablet 25 mg/
HCT 1 tablet

-   
Hidrocort
iazid
-    Jelaskan tentang -    Jam 16.40
(HCT)
pengertian, penyebab, Menjelaskan tentang pengertian,
yaitu obat
tanda dan gejala serta penyebab, tanda dan gejala serta
yang
komplikasi penyait komplikasi penyakit hipertensi
efeknya
hipertensi menurunk
an
tekanan
-    Motivasi klien untuk darah -    Jam 17.10
banyak minum air putih cara Menganjurkan dan memotivasi klien
kerjanya untuk banyak minum air putih
mengikat
ion di
daerah
ginjal

-    Agar
klien
 mengerti
dan
memaha
mi tenang
penyakit
hipertensi
sehingga
dapat
mengenal
tanda-
tanda
terjadinya
hipertensi

-    Air putih

dapat
melancar
kan
peredaran
darah
 RENCANA  KEPERAWATAN IMPLE
DIAGNOSA 
NO RASIONAL MENT EVALUASI
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
ISASI ASI
2 Nyeri berhubungan dengan Nyeri terkontrol, -    Kaji tingkat nyeri klien-    Untuk -    Tanggal Tgl 2  Mei 2014
edema/gangguan struktur hilang/berkurang setelah mengetahui 31 2006 Jam  21.00
tulang ditandai dengan : diberikan tindakan sejauhmana Jam :  Klien dapat
DS : - Klien mengeluh nyeri dan keperawatan selama 3 -    Beri kompres hangat nyeri yang 09.00 melaporkan
bengkak pada kaki kanan hari dengan kriteria : pada daerah nyeri dirasakan Mengkaj     Nyeri berkurang
-    Klien mengatakan sulit : -             Klien dapat selama 10–15 menit klien O
i tingkat :  Wajah klien tampak
untuk berjalan karena nyeri melaporkan nyeri dan lakukan sedikit- nyeri rileks
DO: -    Klien tampak meringis -   Klien mengakatan nyeri nya 4 x sehari dan jika -    Kompres nyeri   :      Masalah teratasi
saat berjalan berkurang/ hilang perlu hangat dapat dirasa- sebagian.
-    Berjalan tertatih-tatih : - Wajah klien tampak -    Pantau TTV tiap 4 jam mengurangi kan saat : 
karena nyeri (lambat) rileks terutama nadi nyeri melakuk-    Kaji tingkat nyeri
-    Bengkak di sekitar lutut -   Nyeri klien tampak (vasodilatasi an klien
dan paha kanan rileks pembuluh aktivitas-    Beri kompres
-    Adanya gangguan struktur -   Nyeri hilang jika darah) skala hangat pada daerah
-    Ajurkan klien untuk nyeri 4- nyeri
tulang (kaki kanan berjalan -    Peningkatan
melakukan teknik 7, nyeri
bengkak) TTV -    Anjurkan klien
relaksasi yaitu napas seperti untuk melakukan
dalam bila nyeri terutama
ditusuk- teknik relaksasi
-    Anjurkan klien untuk nadi dapat
identifikasi tusuk -    Anjurkan klien utk
memberikan masase
adanya nyeri-    Jam memberikan masase
ringan disekitar daerah 09.00 ringan pada daerah
nyeri bila nyeri Member
-    Teknik sekitar nyeri
-    Bantu klien dalam i
beraktivtias napas dalam -     Bantu klien dalam
diharapkan kompres beraktivitas
-    Kolaborasi dengan hangat -    Kolaborasi dengan
dapat
puskesmas (dokter)
mengurangi pada dokter pemberian
dalam pengobatan daerah pengobatan
nyeri
nyeri
selama
-    Diharapkan 10
dengan
menit.
massase
-     Jam
ringan
08.00 
(usapan
Nadi      
halus) dapat
: 88 x/m
mengurangi
nyeri -     Jam
17.00
-   
Member
Meminimalk
i
an beban
kompres
kerja klien
hangat
-    Untuk pada
mendapatkan
daera
pengobatan
nyeri
bagi klien
yaitu
kaki
kanan
 selama
10 menit
serta
menganj
urkan
klien unt
melakuk
an
kompres
selanjut
nya
-    Jam
09.20,
14. 10
Menganj
arkan
serta
menganj
urkan
klien
untuk
melakuk
an
teknik
relaksasi
yaitu
napas
dalam
bila
nyeri
-    Jam
10.00, 
Jam
11.35
Menga
njurkan
klien
untuk
membe
rikan
masase
ringan
pada
daerah
sekitar
nyeri
-    Jam
12.00
Menguk
 ur nadi
N : 60
x/m
-    Jam
16.30
Memba
ntu
klien
dalam
mandi,
memas
ak
-    Jam
16.00
Menghi
tung
denyut
nadi
hasilny
a: nadi :
80
x/menit
-    Jam
20.00
Menghi
tung
denyut
nadi
hasilny
a: nadi :
80
x/menit

DIAGNOSA  RENCANA  KEPERAWATAN

N IMPLEMEN
KEPERAWATA EVALUASI
O TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI TASI
N
3 Resiko cedera Tidak terjadi cedera -    Anjurkan klien untuk -    Agar terhindar dari-    Jam 08.30,    Tgl 2 Mei 2014
berhubungan setelah diberikan melakukan aktivitas pada bahaya atau cedera Jam 17.30 Jam  21.00
dengan penurunan tindakan pencahayaan yang baik Menganjurka :  Klien mengata-kan
fungsi tubuh, nyeri keperawatan selama-    Anjurkan klien n klien untuk nyeri berkurang
dan lingkungan 3 hari dengan menggunakan alat bantu melakukanO : 
yang kurang baik kriteria hasil : berjalan aktivitas pada-    Klien berhati hati
-    Tongkat dapat
yang ditandai DS   : Nyeri berkurang pencahayaan dalam berjalan
menjadi media
dengan : dan dapatkan -    Jelaskan tentang faktor yang baik -    Klien
yang dapat
DS : - Klien mengatakan berjalan yang mempengaruhi resiko menahan beban menggunakan
nyeri pada kaki : - Klien berhati-hati cedera agar tidak jatuh -    Jam 08.40,   tongkat dalam
kanan dalam berjalan 17.40 berjalan
-    Agar klien dapat
-    Klien mengatakan -   Lantai kamar mandi
 sulit untuk tidak licin dan aman mengerti dan Menganjurka-    Lantai licin
berjalan bagi lansia mengenal faktor- n klien agar -    Tidak ada
DO: -    Klien Tertarih- faktor resiko cedera selalu pegangan 
tatih (lambat) -    Anjurkan keluarga untuk dan dapat menggunakan   :      Masalah teratasi
dalam berjalan membantu klien ke wc beraktifitas dengan tongkat saat sebagian.
-    Adanya gangguan hati-hati berjalan : 
struktur tulang -     Anjurkan klien
-    Pantau dan kontrol keadaan
(kaki kanan -     Jam 08.00 untuk berhati-hati
lingkungan tempat tinggal
bengkak) -    Agar pasien tidak Menjelaskan dalam beraktivitas
klien
-    Adanya bengkak cedera/jatuh untu tentang -    Anjurkan klien
disekitar lutut dan ke wc faktor-faktor menggunakan
paha kanan yang tongkat dalam
-    Kamar mandi/wc -    Keadaan mempengar berjalan
jauh dari rumah lingkungan tempat uhi resiko -    Pantau dan kontrl
-    Tidak ada tinggal yang tidak cedera : keadaan lingkungan
pegangan dikamar memenuhi syarat
-    Melakukan tempat tinggal
mandi dapat beresiko
aktivitas naik
terjadi cedera
turun tangga,
barang-
barang dalam
rumah yang
tidak tersusun
rapih.
-    Lingkungan
lantai yang
basah/ licin

-    Jam 18.30

Memantau
lingkungan
pencahayaan,
lantai,
pegangan,
hasilnya
pencahayaan
cukup lantai
licin, tidak
ada pegangan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
DX Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal
Rabu, 2 06.10      Memantau  tanda-tanda vital 1-8-2006 jam 21.00
30-11- TD  : 200/100 mmHg Diagnosa 2 :
2019 N     : 76 x/menit S : Klien mengatakan nyeri berkurang/dapat melaporkan nyeri, dan
R     : 20 x/menit klien mengatakan nyeri menghebat bila berjalan
2 06.30      Mengkaji tingkat nyeri klien O : - Klien tampak rileks
Klien mengatakan nyeri berulang     - Adanya bengkak
seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4A- : Masalah belum teratasi
7
2 06.40      Memberi kompres hangat pada      Pantau TTV terutama nadi tiap 4 jam

daerah nyeri yaitu kaki kanan sekitar     Kaji tingkat nyeri yang dirasakan
daerah lutut dan paha selama 10      Beri kompres hangat pada daerah nyeri bila diperlukan

menit      Bantu klien dalam beraktivitas

1 06.50      Membantu klien untuk mandi      Lakukan/anjurkan untuk teknik relaksasi

06.20      Memberi tindakan yang nyaman      Beri masase ringan pada daerah nyeri

yaitu meminjat-mijat punggung dan      Kolaborasi dengan dokter/puskesmas dalam pemberian obat
leher klien
     Melatih pergerakan (mobilisasi)

ekstermitas banyak pada klien

3 07.05      Membersihkan ruangan wisma,

WC/kamar mandi
07.35      Menganjurkan klien untuk tidak

minum kopi
1 08.00      Mengajak klien untuk bercakap-

cakap diteras
1 08.30      Memberi minum obat : Diagnosa 1 :
      Captopril 1 tablet S : Klien mengatakan tidak pusing lagi
      HCT 1 tablet O : TD : 140/90mmHg
10.00      Menganjurkaan klien untuk    
beristirahat A : Masalah belum teratasi
10.05      Menganjurkan klieuntuk

meninggikan kepala saat tidur      Pantau TTV terutama nadi tiap 4 jam

(menyusun bantal)      Anjurkan klien untuk mengurangi aktivitasnya

2 10.10      Memantau TTV :      Anjurkan klien untuk banyak beristirahat

TD : 180/80mmHg   R : 20x/m      Beri lingkungan yang nyaman saat klien beristirahat

N : 76 x/m      Atur posisi klien saat tidur yaitu kepala lebih tinggi dari kaki

11.30      Menganjurkan klien untuk      Anjurkan klien untuk tidak banyak berpikir

mengurangi aktivitasnya seperti      Anjurkan klie untuk duduk diteras bersama teman-teman seunit

berjalan untuk bercakap-cakap

3 11.45      Menganjurkan klien untuk      Anjurkan klien untuk banyak minum air putih

menggunakanalat bantu (tongkat      Anjurkan klien untuk kontrol ke puskesmas

saat berjalan) dan menggunakan

sandal karet.
     Membantu klien untuk beraktivitas

(berjalan)
2 12.10      Memberi masase ringan (usapan-

usapan halus) pada daerah nyeri

yaitu sekitar lutut dan paha
2 11.40      Membantu klien dalam beraktivitas

(makan
1 13.30      Memberi minum obat captopril 1

tablet 25mg dan HCT 1 tablet

2 14.10      Memantau TTV :

TD : 200/ 90 mmHg  R : 20x/m  N :

 76 x/m
1 14.15      Menganjurkan klien istirahat dan

menganjurkan untuk tidak banyak

berpikir
1      Meninggikan posisi kepala klien

pada waktu tidur

     Memberikan lingkungan yang

nyaman / tenang
     Menganjurkan klien untuk banyak

minum air putih

16.30      Mengajak klien untuk melihat

pemandangan diluar wisma (duduk

diteras)
17.00      Membantu klien untuk beraktivitas

(makan)
17.15      Memberi kompres hangat pada

daerah nyeri (kaki kanan)

Kamis , 1 18.00      Memberi minum obat ; captopril 1Tidak ada pegangan

2-05- tablet 25 mg HCT 1 tablet A:

2019 1& 19.00      Memantau  tanda-tanda vital      Anjurkan klien untuk berhati-hati dalam berjalan/melakukan

2 TD  : 140/80 mmHg aktivitas

N     : 76 x/menit      Anjurkan klien untuk selalu menggunakan tongkat dalam berjalan

R     : 20 x/menit      Jelaskan tentang faktor-faktor yang mempengaruhi resiko cedera

19.15      Menganjurkan klien untuk tidur      Bantu alam membersih-kan kamar mandi/WC

1 dengan posisi kepala lebih tinggi      Pantau dan kontrol keadaan lingkungan tempat tinggal

dari kaki
     Menganjurkan klien untuk

1& melakukan teknik teknik napas

2 dalam bila nyeri seperti yang sudah
diajarkan
 Mengajurkan klien untuk memberi
    

masase ringan pada daerah nyeri bila

2 nyeri
     Menganjurkan klien untuk berhati-

hati dalam berjalan bla peri ke

3 kamar mandi/WC
21.00      Memantau TTV :
TD  : 140/90 mmHg
1& N     : 76 x/menit
2 R     : 20 x/menit
21.00      Memantau dan mengotrol keadaan
lingkungan wisma
      Lantai kamar mandi/WC licin tidak

3 ada pegangan penerangan cukup

Jumat, 1& 07.00      Memantau  tanda-tanda vital

2-12- 2 TD  : 180/90 mmHg
2019 N     : 76 x/menit
R     : 20 x/menit
07.10      Memberi kompres hangat pada

2 daerah nyeri / bengkak yaitu pada

sekitar lutut dan paha selama 10
menit
     Menganjurkan klien untuk

2 melakukan teknik relaksasi : napas

dalam bila nyeri
07.45      Membersihkan ruangan wisma

3 kamar mandi/WC
08.30      Membantu klien untuk mandi

2 08.45      Memberi pijatan halus (usapan pada

1 punggung dan leher klien
09.30 Mengantar klien ke puskesmas
    

1& untuk berobat

2 10.30      Menganjurkan klien untuk istirahat

1      Memantau  tanda-tanda vital

11.00 TD  : 170/90 mmHg
N     : 76 x/menit
1 R     : 20 x/menit
     Menganjurkan klien untuk tidur

dengan posisi kepala lebih tinggi

dari kaki
     Menjelaskan tentang pengertian,

11.30 penyebab, tanda dan gejala,

komplikasi penyakit hipertensi
1      Membantuklien untuk makan

12.00      Memberi minum obat :

12.20       Captopril        1 tab 25 mg

2       Antalgin         1tab

1&       B Complex    1tab

2      Menganjurkan klien untuk tidur

12.45 (bersitirahat)
     Menjelaskan pada klien tentang

15.00 resiko-resiko terjadinya cedera/jatuh

1      Memberi kompres hangat pada

daerah lutut dan paha selama 10

3 16.00 menit
     Mengajak klien dan lansia-lansia

yang berada di wisma untuk

2 16.30 bercakap-cakap
      Menemani klien makan
     Memberi minum obat :
1 17.00       Captopril 1 tablet 25 mg

17.30       Antalgin 1 tablet

      B complex 1 tablet

     Memantau TTV

TD  : 170/90 mmHg

19.00 N     : 76 x/menit
R     : 20 x/menit
     Terminasi dengan klien,

menganjurkan /memotivasi klien

20.00 untuk selalu kontrol ke puskesmas
dan melakukan semua yang
dianjurkan/diajarkan
TTV
TD  : 170/90 mmHg
N     : 76 x/menit
R     : 20 x/menit