Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANGGUNGHARJO
Jl.Raya Tanggungharjo - Tegowanu Ds.Tanggungharjo Kec.Tanggungharjo
Kab.Grobogan Kode Pos 58167 Telp. (0292) 5137022
Email: puskesmas.tanggungharjo@yahoo.co.id

FORM MONITORING PEMBERIAN ANESTESI


No RM :

Nama Pasien : Tgl Lhr/Umur :

Alamat : Agama :

Jenis Anestesi :

Hasil Monitor 1 : Hasil Monitor 1 : Hasil Monitor 1 :

Tgl & Waktu : Tgl & Waktu : Tgl & Waktu :

KU : KU : KU :

TD : TD : TD :

N : N : N :

S : S : S :

R : R : R :

Reaksi Alergi : Reaksi Alergi : Reaksi Alergi :

Anda mungkin juga menyukai