Kasus

Seorang pasien bernama Tn. A, Umur : 38 Tahun, datang ke IGD diantar klg dengan keluhan
diare lebih dari 10 kali , cair. kesadaran composmentis, Hasil pemeriksaan fisik pasien TD 90/60
mmhg, suhu 37.7 C, HR : 110x/mnt, teraba lemah, turgor kulit menurun, membran mukosa dan
bibir tampak kering dengan nilai Ht : 53% ( N : 38,8 – 50 %), nilai kalium pasien juga
mengatakan kaki terasa kram, juga mual, muntah + 3x,tidak nafsu makan menurun, bak sedikit,
dan mengeluh haus tampak lemah dan lesu. Sudah 3 hari sebelum masuk RS Pasien mengeluh
nyeri dibagian perutnya, seperti terasa mulas – mulas, mual dan muntah muntah . dx medis :
Gatroenteritis akut.
Pertanyaan :
1. Tentukan TRIAGE Korban Apa yang terjadi pada pasien? Jelaskan penyebab ( Patofisiologi /
Perjalanan penyakit sampai terjadinya masalah ) dan manifestasi klinik yang mendukung
2. Buat Analaisa Data dan Diagnosa Keperawatan ( Di buat fokus permasalah keperawatan
menggunakan ABCDE dan Etiologinya Berdasarkan Pathway ) #Buat Semua Diagnosa
Keperawatan Yang anda temukan pada kasus diatas
3. Apa masalah keperawatan utama pada pasien ? Berikan Justifikasinya mengapa itu dianggap
Diagnosa Utama serta Jelaskan data mayor dan data minor yang mendukung masalah tersebut
berdasarkan kasus diatas!, Buat berdasarkan SDKI!
4. Apa kriteria hasil yang ingin dicapat dari kasus tersebut? Buat berdasarkan SLKI !
5. Uraikan langkah langkah manajemen syok hypovolemia.
Jawaban
1. Pasien dalam kategori kuning merupakan prioritas kedua (area tindakan) yang juga
membutuhkan pertolongan segera. Hanya saja, pasien yang termasuk kategori ini tidak
dalam kondisi kritis.
Penyebab :
 Luka robek yang luas
 Patah tulang
 Robek atau pecahnya aneurisma aorta
 Diare yang terus menerus
 Muntah yang terus menerus
Patofisiologi
 terjadi akibat kegagalan perfusi jaringan sebagai imbas dari kehilangan volume
cairan dalam jumlah besar yang tidak mampu ditangani melalui mekanisme
kompensasi tubuh. Beberapa perubahan hemodinamik yang terjadi pada kondisi syok
hipovolemik adalah penurunan kardiak output, penurunan tekanan darah, peningkatan
resistensi vaskular sistemik, dan penurunan tekanan vena sentral
manispestasi pendukung
  mual muntah
 lemah dan lesu
2. pengkajian abcd pada pasien :
 airway: tidak ada sumbatan jalan nafas,tidak ada suara nafas tambahan
 breathing:RR : 110x/mnt
 circulation: pasien TD 90/60 mmhg, suhu 37.7 C, HR : 110x/mnt, teraba lemah,
turgor kulit menurun, membran mukosa dan bibir tampak kering dengan nilai Ht :
53% ( N : 38,8 – 50 %),
 disability:composmentis
 exposure:0
analisa data
No Analisa data Etiologi Masalah
1 Ds: klien mengeluh Kehilangan cairan aktif Hivopolemia
diare lebih dari (diare)
10kali, lemah,dan
haus

Do:klien
teraba lemah, turgor
kulit menurun,
membran mukosa dan
bibir tampak kering
dengan nilai Ht : 53%
( N : 38,8 – 50 %),
nilai kalium pasien
juga mengatakan kaki
terasa kram, juga
mual, muntah +
3x,tidak nafsu makan
menurun, bak sedikit,
dan mengeluh haus
tampak lemah dan
lesu.

2 Ds: Ketidak mampuan Deficit nutrisi

nafsu makan mencerna makanan
menurun,nyeri
dibagian perut .

Do:
Dari hasil
pemeriksaan fisik
pasien membran
 mukosa, bibir tampak
kering dan diare

3. Ds: Kelemahan Intoleransi aktivitas

Klien merasa lemah

Do: dari hasil

pemeriksaan fisik
nadi klien : 38,8 – 50
%

Dx
hipovolomik b.d kehilangan cairan aktif
defisit nutrisi b.d ketidak mampuan mencerna makanan
intoleransi aktivitas b.d kelemahan

3. kehilangan cairan aktif b.d hypovolemia

- Tanda mayor: DS :
DO: frekuensi nadi meningkat
Nadi teraba lemah
Turgor kulit menurun
Membrane mokusa kering
- Tanda minor : Ds: merasa lemah
Mengeluh haus
Do: pengisian vena menurun
Status mental berubah

4. (1). Hypovolemia b.d kehilangan cairan aktif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24jam diharapkan : setatus cairan pasien
membaik :
- Kekuatan nadi (2)
- Turgorkulit (4)
- Perasaan lemah (1)
- Keluhan haus (5)
 - Prekuensi nadi (4)
- TD (5)
- Membran mukosa (5)
- Intake cairan membaik (5)

(2). defisit nutrisi b.d ketidak mampuan mencerna makanan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24jam diharapkan status nurtisi klien
membaik :
- Nyeri abdomen (5)
- Diare (5)
- Nafsu makan (5)
- Membrane mukosa (5)
(3). intoleransi aktivitas b.d kelemahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24jam diharapkan toleransi aktivitas klien :
- Frekuensi nadi (2)
- Prasaan lemah (5)
- TD (5)

5. Langkah-langkah syok hipovolemik

 Menentukan defisit cairan.
 Mengatasi syok dengan memberikan cairan kristaloid (Cairan RL atau NaCl 0,9%) 20
mL/kgBB dalam 30 - 60 menit, dapat diulang.
 Sisa defisit cairan dapat diberikan dengan persentase: 50% dalam 8 jam pertama dan 50%
dalam 16 jam berikutnya.
 Tanda klinis kondisi hypovolemia telah teratasi / hidrasi , apabila produksi urine : 0,5 – 1
mL/kgBB/jam .