SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM SALAHUDDIN PASURUAN

TERAKREDITASI BAN-PT No.259/SK/BAN-PT/Ak-PJJ/PT/V/2020

Sekretariat : JL. Raya Warung Dowo Area Perkantoran PCNU
Kab. Pasuruan Telp.0343 5615129

FORMULIR MONITORING MASYARAKAT

TERHADAP PESERTA KKN TAHAN COVID-19

Nama Mahasiswa :

NIM :

Nama DPL :

Desa :

Kecamatan :

N
Jenis Dokumen Iya Tidak Keterangan
O
a. Kedisiplinan peserta KKN Tahan COVID-19
b. Kehadiran dan keberadaan peserta KKN Tahan

COVID-19 di lokasi KKN

c. Kepatuhan peserta KKN Tahan COVID-19

terhadap Tata Tertib

d. Kerjasama dengan pemuka masyarakat

e. Kerjasama dengan perangkat desa setempat

1
f. Kerjasama dengan warga masyarakat

g. Peran dan aktivitas peserta KKN Tahan COVID-19

dalam kegiatan
h. Tanggung jawab dalam pelaksanaan program KKN

Tahan COVID-19
i. Mampu menerapkan program yang telah disusun
j. Kemampuan dalam pemberdayaan masyarakat

Pasuruan,

…………………………….

Tokoh Masyarakat,

……………………………….