FORM RAJAL

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama : ………………………………………………………………
No. Hp : ………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………

Anamnesis Gejala dan Riwayat Perjalanan

1. Apakah anda memiliki gejala berikut, mohon isi kotak dibawah ini :
Demam Batuk Sesak Nafas Sakit Tenggorokan
Sakit Kepala Diare Nyeri Otot Tidak ada gejala
Gejala Lain, Sebutkan ; ………………………………………………………………………………….
2. Apakah anda pernah bertemu pasien COVID-19 dalam 14 hari terakhir?
Ya Tidak
3. Apakah anda pernah pengunjungi kota terpapar dalam 14 hari terakhir? Jika iya,
mohon sebutkan negaranya
Ya Tidak
Jika Ya, Sebutkan ; ………………………………………………………………………………………………..

Pemeriksaan Fisik
1. Suhu : ………………………………..
2. Saturasi Oksigen : ………………………………..

……………………………………………….
Nama Pasien/Keluarga dan TTD
FORM RANAP

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama : ………………………………………………………………
No. Hp : ………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………

Anamnesis Gejala dan Riwayat Perjalanan

1. Apakah anda memiliki gejala berikut, mohon isi kotak dibawah ini :
Demam Batuk Sesak Nafas Sakit Tenggorokan
Sakit Kepala Diare Nyeri Otot Tidak ada gejala
Gejala Lain, Sebutkan ; ………………………………………………………………………………….
2. Apakah anda pernah bertemu pasien COVID-19 dalam 14 hari terakhir?
Ya Tidak
3. Apakah anda pernah pengunjungi kota terpapar dalam 14 hari terakhir? Jika iya,
mohon sebutkan kotanya
Ya Tidak
Jika Ya, Sebutkan ; ………………………………………………………………………………………………..

Pemeriksaan Fisik
1. Suhu : ………………………………..
2. Saturasi Oksigen : ………………………………..

Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Rutin : ………………………………
2. Foto Thoraks/CT Thoraks : ………………………………
3. Tes Virology : PCR Antigen Antibody

……………………………………………….
Nama Pasien/Keluarga dan TTD
FORM UGD

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama : ………………………………………………………………
No. Hp : ………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………

Anamnesis Gejala dan Riwayat Perjalanan

1. Apakah anda memiliki gejala berikut, mohon isi kotak dibawah ini :
Demam Batuk Sesak Nafas Sakit Tenggorokan
Sakit Kepala Diare Nyeri Otot Tidak ada gejala
Gejala Lain, Sebutkan ; ………………………………………………………………………………….
2. Apakah anda pernah bertemu pasien COVID-19 dalam 14 hari terakhir?
Ya Tidak
3. Apakah anda pernah pengunjungi kota terpapar dalam 14 hari terakhir? Jika iya,
mohon sebutkan kotanya
Ya Tidak
Jika Ya, Sebutkan ; ………………………………………………………………………………………………..

Pemeriksaan Fisik
1. Suhu : ………………………………..
2. Saturasi Oksigen : ………………………………..

Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Rutin : ………………………………
2. Foto Thoraks/CT Thoraks : ………………………………
3. Skor Covid : ………………………………
4. Tes Virology : PCR Antigen Antibody

……………………………………………….
Nama Pasien/Keluarga dan TTD