STATUS UJIAN SPINAL

I. Identitas Pasien

Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Ruang rawat :
Tanggal masuk :
Tanggal operasi :

II. Anamnesis, dilakukan secara pada tanggal :

a. Keluhan utama :
b. Keluhan Tambahan :
c. Riwayat penyakit sekarang :
d. Riwayat penyakit dahulu :
Riw. Penyakit jantung / asma/ paru / diabetes / alergi obat dan makanan
e. Riwayat penyakit keluarga :
f. Riwayat psikososial :
Merokok, Konsumsi alcohol ( )
g. Riwayat alergi obat dan makanan :
h. Riwayat Pengobatan :
i. Riwayat Operasi :

III. Pemeriksaan fisik

KU: BB:
Kes : TB:
Tanda vital : BMI:
TD:
Nadi:
Nafas
Suhu:
SpO2:

Status Generalis:
Kepala : normocephal
Mata : CA …/… , SI …/…
Hidung : septum ditengah, deformasi ( ), secret ( )
Telinga : deformasi ( ), secret ( )
Leher : Dev. Trakea … , Pembessaran KGB …, Massa …, gerakan bebas ke seluruh
arah
Thorax : I: Gerak dinding Ka-Ki : simetris
P: Gerak dinding Ka-Ki : simetris, fremitus taktil Ka-Ki
P: sonor pada seluruh lapang paru
A: Ves …./…., Rh …./….., Wh …../…..
Jantung : I: Iktus cordis tidak terlihat
P: Iktus cordis teraba pada IC IV linea midclavicula sin
P: BJ dbn, kesan kardiomegali (-)
A: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
I: tampak datar / cembung
A: BU (+), …… x/menit
P: supel, NT ( ), hepatomegaly ( )
P:timpani pada seluruh lapang abdomen

Ekstremitas :

Status Anestesi
Teeth : Gigi goyang …, gigi tanggal …, gigi palsu …
Tongue : simetris, deviasi (-)
TMD :
Tonsil :
Tiroid :
Tumor :
Tortikalis :
Airway :
Breathing :
Circulation :
ASA :
Mallampati score :
Bone :
Bladder :

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin :
Leukosit :
Hematokrit :
Trombosit :
LED :
CT :
BT :
SGOT :
SGPT :
Ureum :
Cr :
Estimasi GFR :
 Elektrolit : Na : ……. K: ……. Cl : …..
SARS COV – 2 Antigen Rapid Test : …..
HBsAg :
Anti HCV :
Hasil USG Abdomen (tanggal / / 2021)
- Kesan:

RO Thorax :
RO/BNO/… :
EKG :

Laporan Anestesi
 Diagnosa Prabedah :
 Prosedur Pembedahan :
 Diagnosa pasca bedah :
 Bagian :
 Dokter bedah :
 Perawat bedah :
 Dokter Anestesi :
 Perawat Anestesi :
 Rencana Anestesi : Anestesi Regional / Umum , Konsul IPD, Jantung, Pulmo di
acc
 Risiko Anestesi : Ringan / Sedang

Premedikasi
 Puasa 6 jam
 Pemasangan IV line RL/Nacl , ….. tpm



Penilaian Pre Operatif

 Identifikasi pasien
 Pasien menggunakan gown operasi, headcap, masker
 Pemasangan monitor, NIBP atau manset pada tungkai ka/ki (TD : / ) dan
pulse oxymetri pada jari … tungkai ka/ki (HR: , SaO2: , RR:
) )===
 Anamnesis ringan / preoperasi

Induksi dan obat-obatan intraoperatif

1. Bupivacaine 15 mg spinal
2. Transamin 250 / 150 mg IV
3. Ondansentron 4 mg IV
4. Ketorolac 30 mg IV
5. Adana 50 mg IV ??
 Kalau SC

+ Oxytocin 20 IU Drip
+ Metilergometrin 0,4 mg

Gambar grafik

a. Cairan Intraoperatif
Maintenance :

Deficit :
CVE :
EBV :
ABL :

b. Kebutuhan dan maintenance

c. Keadaan selama anestesi

Posisi
Lama anestesi :
Lama operasi :

d. Laporan pasca anestesi

 Pasien kembali ke ruang perawatan (Sebelumnya pasien dibawa ke Recovery Room)
 TTV :
o TD : HR :
o Nadi : SpO2 :
 Bromage

e. Instruksi Post Operasi :

 IVFD RL / NaCl 20 tpm?
 Inj Ketorolac 30 mg