Anda di halaman 1dari 1

Pemerintah Kelurahan Bulu Tempe

Kecamatan Tanete Riattang Barat Kabupaten Bone


KEPALA KELURAHAN
Jl. Mt. Haryono Kode pos 92735

SURAT KETERANGAN STATUS


Nomor : 145 / 136 / IX / 2019
Yang Betanda Tangan Di Bawah Ini :
a. Nama : .................................................
b. Jabatan : Kepala Lurah
Kelurahan Bulu Tempe, Kecamatan Tanete Riattang Barat
Dengan ini Menerangkan Bahwa :
a. Nama : Sukawati
b. Tempat / Tanggal Lahir : Watampone, 3 Oktober 1999
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. No KTP / NIK : 7308224310990003
f. Pekerjaan : Belum ada
Adalah Benar-benar warga kelurahan Bulu Tempe dan tersebut diatas
Berstatus :
BELUM KAWIN
Demikian surat keterangan ini dibuat untukdipergunakan seperlunya.
Bulu Tempe, 26 September 2019
Kepala Kelurahan Bulu Tempe
Kecamatan Tanete Riattang Barat

____________________________
NIP :

Anda mungkin juga menyukai