SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama : FRIDA MATU, S.Pd NIP : 19610415 198212 2 003
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tombatu, 15 April 1961
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda / IV C
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 33 Tahun 4 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 15 Tahun 2019 Rp. 5.431.900
11. Alamat : Desa Tombatu Tiga Selatan Kec. Tombatu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Alex Theo Kindangen 04 – 04 - 1947 14 -04 – 2012 Pensiunan Suami

2

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, April 2021

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

FEYBE MANENGAL, S.Pd,M.Pd FRIDA MATU, S.Pd

NIP. 198310022008032001 NIP. 196104151982122003
Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : BELONDINA SEKE, S.Pd.K NIP : 19660112 198903 2
015
2. Tempat / Tanggal Lahir : Silian, 12 Januari 1966
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina Tkt 1 / IV B
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 27 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 4.522.500
11. Alamat : Desa Silian Satu Kec. Silian Raya
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Jonie Manoppo 22 – 06 – 1958 20 – 05 – 2017 Pensiunan Suami

2
3

d. Jumlah anak seluruhnya : Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

 Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

REVONAL GOSAL, S.Pd, MM BELONDINA SEKE, S.Pd.K

NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19660112 198903 2 015

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : NINIE N KINDANGEN, S.Pd NIP : 19771203 200803 2
001
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tombatu, 03 Desember 1977
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Penata Tkt 1 / III D
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 3.248.300
11. Alamat : Desa Tombatu Tiga Selatan Kec. Tombatu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Herman Monigir 31 – 08 – 1972 14 – 10 – 2006 Tani

2 Miracle M C Monigir 21 – 06 – 2007 SD
3 Efraim B P Monigir 26 – 09 - 2009 SD

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

REVONAL GOSAL, S.Pd, MM NINIE N KINDANGEN, S.Pd

NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19771203 200803 2 001

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : JOCEBETH TONDATUON, S.Pd NIP : 19630910 198503 2
010
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tombatu, 10 September 1963
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina Tkt 1 / IV B
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 31 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 4.811.900
11. Alamat : Jaga
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1
 2
3

d. Jumlah anak seluruhnya : Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

REVONAL GOSAL, S.Pd, MM JOCEBETH TONDATUON, S.Pd

NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19630910 198503 2 010

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : NOVA P LUMAMPOW, S.Pd.K, M.Pd NIP : 19681104 199403 2
005
2. Tempat / Tanggal Lahir : Silian, 04 November 1968
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Penata Tkt 1 / III D
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 3.912.600
11. Alamat : Jaga 3 Desa Silian Tengah Kec. Silian Raya
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

 b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Hengki Wowor 03 – 12 - 1970 09 – 03 – 1996 Swasta Suami

2
3

d. Jumlah anak seluruhnya : Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

REVONAL GOSAL, S.Pd, MM NOVA P LUMAMPOW, S.Pd.K, M.Pd

NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19681104 199403 2 005

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : LANSJE M D TEWUH, S.Pd NIP : 19630506 198403 2 011
2. Tempat / Tanggal Lahir : Langowan, 06 Mei 1963
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina Tkt 1 / IV B
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 32 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 4.963.400
11. Alamat : Desa Tombatu Tiga Selatan Kec. Tombatu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Frans Y Mongula 19 – 02 – 1958 23 – 01 – 1988 Tani Suami

2
3

d. Jumlah anak seluruhnya : Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

REVONAL GOSAL, S.Pd, MM LANSJE M D TEWUH, S.Pd

NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19630506 198403 2 011

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : RUTH VONNY MAMAHIT, S.Pd NIP : 19690801 200801 2
023
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kali, 01 Agustus 1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
 Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Penata Tkt 1 / III D
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 1 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 3.456.200
11. Alamat : Desa Kali Kec. Tombatu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Fredyk R Ponomban 17 – 02 – 1968 09 – 09 – 1995 Tani Suami

2 Aldo E Ponomban 12 – 11 – 1996 Mahasiswa Anak
3 Aldi I Ponomban 15 – 08 – 2002 SMA Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

REVONAL GOSAL, S.Pd, MM RUTH VONNY MAMAHIT, S.Pd

NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19690801 200801 2 023

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : MEYDI HEYDI PELEALU, S.Pd NIP : 19690530 199402 2
002
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kali, 30 Mei 1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina Tkt 1 / IV B
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 23 Tahun
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 4.250.600
11. Alamat : Desa Kali Kec. Tombatu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Simon Mokat 11 – 11 – 1966 23 – 01 – 1993 ASN Suami

2 Gloria Mokat 23 – 11 - 2011 SD Anak
3

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

REVONAL GOSAL, S.Pd, MM MEYDI HEYDI PELEALU, S.Pd

NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19690530 199402 2 002

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : LIDYA ANNA MOKAT, S.Pd NIP : 19751229 200803 2
002
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kali, 29 Desember 1975
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Penata Tkt 1 / III D
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 3.248.300
11. Alamat : Desa Kali Oki Kec. Tombatu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Miki M Tumilantouw 18 – 01 – 1976 10 – 08 – 2007 Swasta Suami

2 Meyfeli S Tumilantouw 08 – 05 – 2008 SD Anak
3 Miciko A Tumilantouw 20 – 12 – 2011 SD Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

 REVONAL GOSAL, S.Pd, MM LIDYA ANNA MOKAT, S.Pd
NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19751229 200803 2 002

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : JUSUF MOMONGAN, S.Pd NIP : 19621110 198602 1
010
2. Tempat / Tanggal Lahir : Molompar, 10 November 1962
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina Tkt 1 / IV B
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 31 Tahun
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 4.811.900
11. Alamat : Desa Molompar Dua Utara Kec. Tombatu Timur
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Ratna Rasid 01 – 10 – 1967 11 – 10 – 1987 IRT Istri

2 Yusril F Momongan 01 – 01 - 2000 Mahasiswa Anak
3 Tri Utami Momongan 27 – 09 – 2001 SMA Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

REVONAL GOSAL, S.Pd, MM JUSUF MOMONGAN, S.Pd

NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19621110 198602 1 010

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : JOSIAS LEONG, S.Pd NIP : 19591231 198303 1
201
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tombatu, 31 Desember 1959
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina Tkt 1 / IV B
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 32 Tahun
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 4.963.400
11. Alamat : Desa Tombatu Tiga Kec. Tombatu Utara
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Hani Supu 02 – 05 – 1958 17 – 07 - 1988 Pensiunan Istri

 2 Putriani Leong 27 – 01 – 2003 SMA Anak
3

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

REVONAL GOSAL, S.Pd, MM JOSIAS LEONG, S.Pd

NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19591231 198303 1 201

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : CONNY MAILAKAY, S.Pd NIP : 19600406 198203 2
008
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tombatu, 06 April 1960
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina Tkt 1 / IV B
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 31 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 4.811.900
11. Alamat : Desa Tombatu Dua Kec. Tombatu Utara
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

 b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Sam Z N Runturambi 29 – 09 – 1952 03 – 07 – 1982 Tani Suami

2
3

d. Jumlah anak seluruhnya : Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

REVONAL GOSAL, S.Pd, MM CONNY MAILAKAY, S.Pd

NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19600406 198203 2 008

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : MARTINA LEONG, S.Pd NIP : 19650308 198412 2
002
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tombatu, 08 Maret 1965
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina Tkt 1 / IV B
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 29 Tahun 2 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 4.665.000
11. Alamat : Desa Tombatu Tiga Tengah Kec. Tombatu Utara
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Ferry Akerpia 01 – 02 – 1959 25 – 05 – 1989 Suami

2
3

d. Jumlah anak seluruhnya : Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

REVONAL GOSAL, S.Pd, MM MARTINA LEONG, S.Pd

NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19650308 198412 2 002

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : FEYBE MANENGAL, S.Pd, M.Pd NIP : 19831002 200803 2
001
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tombatu, 02 Oktober 1983
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Penata Tkt 1 / III D
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 3.248.300
11. Alamat : Desa Tombatu Tiga Selatan Kec. Tombatu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Jolly W Walalangi 01 – 06 – 1978 12 – 11 - 2011 Swasta Suami

2
3

d. Jumlah anak seluruhnya : Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

REVONAL GOSAL, S.Pd, MM FEYBE MANENGAL, S.Pd, M.Pd

NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19831002 200803 2 001

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : MERLIANI MUMU, S.Pd NIP : 19870704 201102 2 001
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tempang, 04 Juli 1987
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Penata / III C
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 8 Tahun
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 3.021.300
11. Alamat : Desa Tempang Tiga Kec. Langowan Utara
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Sendi Kaligis 26 – 09 – 1982 14 – 01 – 2012 Sopir Suami

2 Sean Kaligis 08 – 10 – 2012 Anak
3 Elshira Kaligis 18 – 08 – 2018 Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

REVONAL GOSAL, S.Pd, MM MERLIANI MUMU, S.Pd

NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19870704 201102 2 001

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : KATRINA RONDONUWU, S.Pd NIP : 19620908 198403 2
012
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tombatu, 08 September 1962
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina / IV A
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 29 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 4.475.700
11. Alamat : Desa Tombatu Tiga Selatan Kec. Tombatu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Ronny L Lasut 13 – 03 – 1961 07 – 02 - 1982 Swasta Suami

2 Devitsal Lasut 24 – 07 – 1999 Mahasiswa Anak
3

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

 REVONAL GOSAL, S.Pd, MM KATRINA RONDONUWU, S.Pd
NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19620908 198403 2 012

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : ROOS SALI PITOY, S.Pd NIP : 19630217 198703 2
010
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tomohon, 17 Februari 1963
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina Tkt 1 / IV B
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 29 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 4.665.000
11. Alamat : Desa Tombatu Tiga Selatan Kec. Tombatu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Steef Karunia Anes 19 – 09 – 2005 SMP Anak

2
3

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

REVONAL GOSAL, S.Pd, MM ROOS SALI PITOY, S.Pd

NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19630217 198703 2 010

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : DETTY KOJONG, S.Pd NIP : 19620113 198403 2
008
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tombatu, 13 Januari 1962
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina Tkt 1 / IV B
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 32 Tahun
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 4.963.400
11. Alamat : Desa Betelen Satu Kec. Tombatu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Alfrets Assa 18 – 04 – 1959 27 – 10 – 1983 Sopir Suami

 2
3

d. Jumlah anak seluruhnya : Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

REVONAL GOSAL, S.Pd, MM DETTY KOJONG, S.Pd

NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19620113 198403 2 008

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : JENNY KOJONG, S.Pd NIP : 19610613 198112 2
006
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tombatu, 13 Juni 1961
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina Tkt 1 / IV B
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 32 Tahun
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 4.963.400
11. Alamat : Desa Betelen Kec. Tombatu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

 b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Vander Theid Pertama 20 – 04 – 1958 07 – 07 – 1985 Pensiunan Suami

2 Hezly Y C Pertama 22 – 01 – 1997 Mahasiswa Anak
3 Refael K Pertama 03 – 04 – 2003 SMA Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

REVONAL GOSAL, S.Pd, MM JENNY KOJONG, S.Pd

NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19610613 198112 2 006

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : MELDI MENLI TAWAANG, S.Pd NIP : 19880515 201102 1 001
2. Tempat / Tanggal Lahir : Langowan, 15 Mei 1988
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Penata / III C
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 8 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 3.021.300
11. Alamat : Desa Tombatu Tiga Tengah Kec. Tombatu Utara
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Meyta R. Rondonuwu, S.Kep, Ns 11-05-1988 21-02-2009 Swasta Istri

2 Meyli Videlia Tawaang 16-07-2009 SD Anak
3 Meelcha Valerie Tawaang 27-04-2016 Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

REVONAL GOSAL, S.Pd, MM MELDI M. TAWAANG, S.Pd

NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19880515 201102 1 001

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : SELFI T. TAMPINONGKOL, S.Pd, M.Pd NIP : 19830904 200902 2
002
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tombatu, 04 September 1983
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Penata Tkt 1 / III D
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 3.248.300
11. Alamat : Desa Betelen Satu Kec. Tombatu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Hanny Soni Ratuwongo 12 – 03 – 1982 17 – 01 – 2004 Swasta Istri

2 Viony V Ratuwongo 17 – 10 – 2004 SMP Anak
3 Queency S Ratuwongo 14 – 14 – 2014 Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

REVONAL GOSAL, S.Pd, MM SELFI T. TAMPINONGKOL, S.Pd, M.Pd

NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19830904 200902 2 002

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : REVONAL GOSAL, S.Pd,MM NIP : 19600817 198803 1
013
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tonsawang, 17 Agustus 1960
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina Tkt 1 / IV B
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 24 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 4.384.400
11. Alamat : Desa Tombatu Kec. Tombatu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa
Aneke Sumendap, S.Pd,
1 26 – 04 – 1965 19 – 05 – 1990 ASN Istri
MM
2 Richard I Gosal 10 – 09 – 1997 Mahasiswa Anak
3 Christofel N Gosal 17 – 11 – 1999 Mahasiswa Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

REVONAL GOSAL, S.Pd, MM REVONAL GOSAL, S.Pd, MM

NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19600817 198803 1 013
Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : DECKY A. BATUBUAJA, S.Pd NIP : 19681206 200701 1
017
2. Tempat / Tanggal Lahir : Manado, 06 Desember 1968
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Penata Tkt 1 / III D
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 3.456.200
11. Alamat : Desa Kali Kec. Tombatu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Miske M Mokat 23 – 05 – 1974 21 -12 – 1995 Swasta Istri

2 Alfa K Batubuaja 16 – 09 – 1996 Mahasiswa Anak
3 Feren P Batubuaja 15 – 02 - 2003 SMA Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

 Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

REVONAL GOSAL, S.Pd, MM DECKY A. BATUBUAJA, S.Pd

NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19681206 200701 1 017

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : HENNY RONDONUWU, S.Pd NIP : 19710519 200501 2
008
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tombatu, 17 Mei 1971
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina / IV A
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Rp. 3.602.400
11. Alamat : Desa Tombatu Tiga Selatan Kec. Tombatu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan

Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Jan J Tampinongkol 22 – 01 – 1967 05 – 08 – 2000 Tani Suami

2 Jonathan R. Tampinongkol 19 – 01 – 2001 Mahasiswa Anak
3 Hizkia R Tampinongkol 01 – 03 – 2006 SMP Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tombatu, Februari 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

REVONAL GOSAL, S.Pd, MM HENNY RONDONUWU, S.Pd

NIP. 19600817 198803 1 013 NIP. 19710519 200501 2 008

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : REVONAL GOSAL, S.Pd, MM NIP : 196008171988031013
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tonsawang, 17 Agustus 1960
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina Tkt 1 / IV B
8. Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tombatu
9. Masa Kerja Golongan : 27 Tahun 05 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 15 Tahun 2019 Rp. 4.748.500
11. Alamat : Desa Tonsawang Kec. Tombatu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………… sebulan
c. Mempunyai pensiunan janda / dua Rp. …………………… sebulan
 Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
Lahir Perkawinan Mahasiswa

1 Aneke Sumendap 26 April 1965 19 Mei 1990 PNS Istri

10 September
2 Richard Indra Gosal Mahasiswa Anak Kandung
1997
17 November
3 Christofel Novandro Gosal Mahasiswa Anak Kandung
1999

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 Yang menjadi tanggungan masuk daftar gaji

Yang tidak masuk tanggungan daftar gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Tombatu, Agustus 2020

Kepala Dinas Pendidikan Yang Menerangkan,

DRS ASCKE A. BENU, M.Si REVONAL GOSAL, S.Pd, MM

NIP. 19650810 199003 1 003 NIP. 19600817 198803 1 013

Cat :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tri AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu DA : 01.04