PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN ROKAN IV KOTO

DESA TANJUNG MEDAN
ALAMAT. JLN SYEKH IMAM LAUT KODE POS : 28455

REKOMENDASI PINDAH
No : 470/REKOM/KESRA/III/2021/

Kepala Desa Tanjung Medan Kecamatan Rokan IV Koto Kabupaten Rokan Hulu
dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : AEPSAI PUDIN

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Cianjur, 10 November 1960
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Warga Negara : Indonesia
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Pendidikan terakhir : SD/sederajat
8. Alamat : Dusun III Pakobuk
9. RT/RW : 012/006
10.Desa : Tanjung Medan
11.Kecamatan : Rokan IV Koto
12.Kabupaten/Kota : Rokan Hulu
13.Propinsi : Riau
14.Nik : 1406021011600003
Pindah Ke Desa/Kel : Warudoyong
Kecamatan : Cikalong Kulon
Kabupaten/Kodya : Cianjur
Propinsi : Jawa Barat
15.Alasan Pindah : Ikut Anak
16.Pengikut Jelaskan : -

Jenis Hubungan
No Nama Lengkap Agama Umur
Kelamin dengan KK

1. NUNG P Istri Islam 58 Tahun

2. SITI ROBI’AH P Anak Islam 39 Tahun

3. SITI AISAH P Anak Islam 31 Tahun

4. SITI ANISAH P Anak Islam 21 Tahun

5. AZIZ NURZAHRA P Anak Islam 17 Tahun

Demikian Surat rekomendasi ini kami berikan untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Dikeluarkan di : Tanjung Medan

Pada Tanggal : 29 Maret 2021
KEPALA DESA TANJUNG MEDAN

DEPI DELVIA,S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN ROKAN IV KOTO
DESA TANJUNG MEDAN
ALAMAT. JLN SYEKH IMAM LAUT KODE POS : 28455

REKOMENDASI PINDAH
No : 470/REKOM/KESRA/IV/2020/

Kepala Desa Tanjung Medan Kecamatan Rokan IV Koto Kabupaten

Rokan Hulu dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : SALMAN WAHYUDI

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Muara Siasam, 12 Juli 1995
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Warga Negara : Indonesia
6. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
7. Pendidikan terakhir : SLTA/Sederajat
8. Alamat : Dusun III Pakobuk
9. RT/RW : 012/006
10 Desa : Tanjung Medan
11 Kecamatan : Rokan IV Koto
12 Kabupaten/Kota : Rokan Hulu
13 Propinsi : Riau
14 Nik : 1406021207950007
Pindah Ke Desa/Kel : Kota Lama
RT 003. RW 002
Kecamatan : Kunto Darussalam
Kabupaten/Kodya : Rokan Hulu
Propinsi : Riau
15.Alasan Pindah : Ikut Istri
16.Pengikut Jelaskan :

Hubunga
Jenis
No Nama Lengkap n dengan Agama Umur
Kelamin
KK
Saudara
1. RIF’AL SADIQI LK Islam 19
Kandung

Demikian Surat rekomendasi ini kami berikan untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Tanjung Medan

Pada Tanggal : 08 April 2020

KEPALA DESA TANJUNG MEDAN

DEPI DELVIA,S.Pd