BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini Juma’t tanggal Satu Bulan Juni Tahun Dua
Ribu Delapan Belas telah dilaksanakan Musyawarah Desa yang dihadiri
oleh Tokoh Masyarakat Desa Tanjung Medan.
Adapun pimpinan Musyawarah dan Topik Pembahasan sebagai
berikut:

A. Pimpinan Musyawarah : Bapak Kepala Desa Tanjung Medan

Notulen : Bapak Kepala Urusan Pemerintahan

B. Topik Pembahasan : Tentang Veripikasi dan Validasi Basis

Data Terpadu (BDT).

Musyawarah berjalan dengan lancar dari awal hingga akhir dan

membuahkan hasil sebagai mana tercantum pada lembaran hasil
keputusan Musyawarah.

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan

penuh tanggung jawab semoga dapat dipergunakan bila ada perlunya.

Notulen Pimpinan Musyawarah

Duror Ma’arif Depi Delvia. S, Pd

Perwakilan Dari Peserta Musawarah

2. …………………... ( )

2 …………………… ( )

3 …………………… ( )
1. Unsur pimpinan rapat

a. Pimpinan rapat : Depi delvia S.Pd

b. Notulen : Tito hasro,S.Pd

Setelah di lakukan pembahasan dan diskusi materi atau topik diatas selanjutnya
peserta rapat pleno menyetujui serta memutuskan dan membuat ketetapan sebagai
berikut :
a. Menyetujui rekapitulasi daftar pemilih hasil pemutakhiran dalam formulir model
A.1.1-KWK

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya

Tanjung Medan. 25 Agustus 2015

Ketua PPS desa tanjung Medan

DEPI DELVIA.SPd
 PANITIA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA PEMILIHAN PAW BPD TANJUNG MEDAN

KETUA : DEVI DELVIA (……………)

SEKRETARIS : ROMI ZAPELTA (……………)

BENDAHARA : RUPINI SRI MANJA (……………)

ANGGOTA : 1. DWI MASRI (…………….)

2. SYOFIAN (…………….)

MENGETAHUI :

CALON PAW BPD TANJUNG MEDAN

1. LUPIATI (…………….)

2. ABD AZIS (…………….)

 REKAPITULASI CATATAN PENGHITUNGAN SUARA
SETIAP CALON DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA
TANJUNG MEDAN

PEROLEHAN SUARA
NO NOMOR DAN NAMA CALON JUMLAH
TPS I TPS II
1 HENDRI 204 50 254
2 CANDRA ALFIAT. S.Pd 50 19 69
3 PENDRI 164 51 215

Tanjung Medan, 04 Oktober 2010

Panitia Pemilihan Kepala Desa Tanjung Medan

KETUA

MENGETAHUI :

Calon Kepala Desa Tanjung Medan SUDIRMAN

1. HENDRI (……………………)

2. CANDARA ALFIAT. S.Pd (……………………)

3. PENDRI (……………………)
 BERITA ACARA
SERTIFIKAT HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA
TANJUNG MEDAN DISETIAP TPS

JUMLAH SURAT SUARA

NO URAIAN
TPS I TPS II
1 Surat suara yang diserahkan oleh panitia 617 150
2 Jumlah surat suara yang terpakai 464 120
3 Jumlah surat suara yang tidak terpakai 153 30
4 Jumlah Surat suara yang rusak/keliru di Contreng
5 Jumlah Surat Suara terpakai :
# Suara SAH 432 120
# Suara Tidak SAH 28 -

Tanjung Medan, 04 Oktober 2010

Panitia Pemilihan Kepala Desa Tanjung Medan

KETUA

MENGETAHUI :

Calon Kepala Desa Tanjung Medan SUDIRMAN

1. HENDRI (……………………)

2. CANDARA ALFIAT. S.Pd (……………………)

3. PENDRI (……………………)
 BERITA ACARA REKAPITULASI
DITEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA TANJUNG MEDAN
KECAMATAN ROKAN IV KOTO

Pada hari ini Senin Tanggal Empat Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sepuluh Panitia
PILKADes mengadakan rapat penghitungan suara di 2 (Dua) TPS Desa Tanjung Medan, rapat
penghitungan suara di saksikan dan diawasi oleh calon Kepala Desa, Panitia dan Pengawas
PILKADes, menyelesaikan 2 (Dua) acara yaitu penghitungan suara di TPS I dan
Penghitungan suara di TPS II.

Berita Acara ini dilampiri :

1. Sertifikat hasil penghitungan suara di tempat pemungutan suara dalam pemilihan

Kepala Desa Tanjung Medan.
2. Rekapitulasi Catatan penghitungan suara pada setiap calon dalam pemilihan
Kepala Desa Tanjung Medan.

Masing-Masing rangkap berita acara dan lampirannya disampaikan kepada :

1. 3 (Tiga) Rangap untuk BPD

2. 1 (Satu) Rangakap Untuk Kepala Desa Tanjung Medan
3. Arsip

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TANJUNG MEDAN

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 SUDIRMAN KETUA 1_____________
2 DEVI DELVIA WAKIL KETUA 2____________
3 TITO HASRO SEKRETARIS 3___________
4 ARIA TISNA BENDAHARA 4___________
5 JONDRI ANGGOTA 5_______________
6 PELZI SYAFRIA ANGGOTA 6____________
7 RIZON HENDRA ANGGOTA 7_____________
8 RIKO HANDI ANGGOTA 8______________
9 UMIZRA ANGGOTA 9________________
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
semestinya.
 CATATAN PENGHITUNGAN SUARA TIAP CALON
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA TANJUNG MEDAN

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : I ( Satu )

Desa / Kelurahan : Tanjung Medan

Kecamatan : Rokan IV Koto

Kabupaten / Kota : Rokan Hulu

Daerah Pemilihan : Desa Tanjung Medan

NOMOR DAN PEROLEHAN SUARA JUMLAH JUMLAH

SUARA YANG
NAMA CALON RINCIAN TIAP BARIS
DIPEROLEH CALON
1 2 3 4
1. HENDRI Perolehan Suara untuk Calon

Jumlah Perolehan Suara Untuk calon

2. CANDRA ALFIAT,S,Pd Perolehan Suara untuk Calon

Jumlah Perolehan Suara Untuk calon

3. PENDRI Perolehan Suara untuk Calon

Jumlah Perolehan Suara Untuk calon

PANITIA KELOMPOK PEMUNGUTAN SUARA

DESA TANJUNG MEDAN

KETUA
 SUDIRMAN

BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA BPD

MASA BAKTI 2008 s/d 2014

Pada hari ini Jum’at Tanggal Delapan Bulan April Tahun Dua Ribu Sebelas telah diadakan
pemilihan Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Tanjung Medan, setelah melalui
hasil musyawarah Anggota BPD beserta Kepala Desa terdapat keputusan sebagai berikut.

A. Anggota Musyawarah Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Tanjung Medan telah

sepakat menunjuk saudara :

1. …………………………………Sebagai Ketua BPD

2. …………………………………Sebagai Wakil Ketua BPD

3. …………………………………Sebagai Anggota BPD

4. ………………………................Sebagai Anggota BPD

5. …………………………………Sebagai Anggota BPD

Demikianlah Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan kami ucapkan terima kasih.

Tanjung Medan, 08 April 2011

NOTULIS RAPAT PIMPINAN RAPAT
Yang Termuda Wakil Ketua

CAP SUWANDA SARTONO

MENGETAHUI :
KEPALA DESA TANJUNG MEDAN

H E N D R I
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN ROKAN IV KOTO
KANTOR KEPALA DESA TANJUNG MEDAN
Alamat : Jalan Tanjung Medan-Pemandang
KODE POS 28455
Tanjung Medan, 08 April 2011

Nomor : 045.2/PEM-TJM/IV/2011
Lampiran :-
Perihal : Rekomendasi PAW Anggota BPD
dan Ketua BPD Desa Tanjung Medan.

Kepada Yth,
Bapak Bupati Rokan Hulu
Di-
Pasir Pengaraian
Melalui :
Yth, Bapak Camat Rokan IV Koto
Di-
Rokan

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak yang mana hasil pemilihan Pergantian
Antar Waktu (PAW) Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Tanjung Medan dan Pemilihan
Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Tanjung Medan.
1. Pergantian Antar Waktu (PAW) Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Tanjung
Medan,sesuai dengan hasil pemilihan dari Tokoh Alim Ulama Desa Tanjung Medan
pada tanggal 07 Maret 2011 bertempat di Mesjid Al-Ikhlas Desa Tanjung Medan ialah
Saudara ABD AZIS yang mana menggantikan Saudara AMRUN yang telah
meninggalkan atau tidak berdomisili di Desa Tanjung Medan selama 1 (Satu) Tahun
(Tidak Aktif).
2. Untuk Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Tanjung Medan yang terpilih ialah
Saudara CAP SUWANDA Sesuai dengan hasil Pemilihan Ketua BPD pada tanggal 08
April 2011 bertempat di Kantor Kepala Desa Tanjung Medan.
Sebagai pertimbangan bagi Bapak disini kami lampirkan Nama dan Persyaratan yang
terpilih sebagai Pergantian Antar Waktu (PAW) Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dan
Untuk Persyaratan Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD) yang terpilih disini kami
lampirkan Nama, Daftar Hadir serta Berita Acara Pemilihan tersebut. Untuk langkah
selanjutnya kami tidak berkeberatan bila yang bersangkutan Bapak terbitkan Surat Keputusan
Pengesahan sebagai anggota BPD dan Ketua BPD Desa Tanjung Medan yang baru.
Demikianlah Rekomendasi ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

KEPALA DESA TANJUNG MEDAN

H E N D R I
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN ROKAN IV KOTO
KANTOR KEPALA DESA TANJUNG MEDAN
Alamat : Jalan Tanjung Medan-Pemandang
KODE POS 28455

Tanjung Medan, 11 April 2011

Kepada Yth,
Bapak Camat Rokan IV Koto
Di-
Rokan

SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/PEM-TJM/IV/2011/74

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 Pengiriman persyaratan PAW BPD dan Dikirim dengan hormat

Ketua BPD Desa Tanjung Medan untuk diketahui dan
2 Exp.
Tahun 2011 sebagaimana terlampir dipergunakan seperlunya

KEPALA DESA TANJUNG MEDAN

H E N D R I