PEMERINTAHAN KABUPATEN ROKAN HULU

DESA TANJUNG MEDAN

KECAMATAN ROKAN IV KOTO
Kode Pos : 28456

Kepada, Yth
Kepala Desa Pemandang
di
Pemandang

SURAT KETERANGAN PINDAH

NOMOR : 474 / PEM /

1. Nama :
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Medan,21 September 1982
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pendidikan :
9. Alamat : Desa Tanjung Medan
10. NIK : 140602
11. Nomor KK :
12. Pindah Ke : RT 07/RW 04 Dusun Lubuk Ngarai
Desa : Pemandang
Kecamatan : Rokan IV Koto
Kabupaten : Rokan Hulu
Provinsi : Riau
13. Alasan Pindah : Pindah Tempat Tinggal
14. Pengikut :

Demikian Surat Keterangan Pindah ini kami berikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan terima kasih.

DIKELUARKAN DI : TANJUNG MEDAN

PADA TANGGAL : 10 OKTOBER 2013
KEPALA DESA TANJUNG MEDAN

HENDRI

Tembusan disampaikan kepada :

1.Yth,Bapak Camat Rokan IV Koto
1. Yth, Yang Bersangkutan