Disusun oleh :
IRA SUSANTI
NIM : A32020180
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa “Asuhan Keperawatan Pada Ny.
J Dengan Masalah Bersihan Jalan Nafas Tidak Efekif Pada TB Bilateral Di Ruang ICU
RS PKU Muhammadiyah Sruweng”
”
Disusun Oleh
IRA SUSANTI
A32020180
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.......................................................................................
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................
DAFTAR ISI...................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
A. Pengertian................................................................................................
B. Etiologi....................................................................................................
C. Batasan Karakteristik...............................................................................
D. Fokus Pengkajian.....................................................................................
E. Potofisiologidan Pathway Keperawatan..................................................
F. Masalah Keperawatan Lain yang mucul………………………………..
G. Intervensi Keperawatan…………………………………………….......
BAB II TINJAUAN KASUS..........................................................................
BAB III PEMBAHASAN...............................................................................
DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………..
BAB I
A. Definisi
Bersihan jalan nafas tidak efekif adalah ketidakmampuam mebersihkan
sekret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten
(SDKI DPP PPNI,2017).
Bersihan jalan napas tidak efektif adalah kondisi ketika individu
mengalami ancaman pada status pernapasannya sehubungan dengan
ketidakmampuan untuk batuk secara efektif (Carpenito & Moyet, 2014).
B. Etiologi
Penyebab :
1. Spasme jalan nafas
2. Hipersekresi jalan nafas
3. Disfungsi neuromoskuler
4. Benda asing dalam jalan nafas
5. Adanya jalan nafas bantuan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hiperplasia dinding jalan nafas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen
Pathway Keperawatan
Infeksi, kebiasaan
merokok, paparan
Bersihan jalan
nafas tidak Konsolidasi jaringan paru
efektif meningkat
B. Masalah Keperawatan lain yang muncul
Menurut SDKI (2017) diagnosa keperawatan pada tuberculosis yang mungkin
muncul adalah:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan
nafas (D.0149)
2. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan gangguan metabolisme
(D.OOO4)
C. Intervensi Keperawatan :
No Diagnosa Keperawatan Kode SLKI Kode SIKI
SLKI SIKI
1 Bersihan jalan nafas tidak D.014 Setelah dilakukan L.0100 Penghisapan jalan napas
efektif berhubungan 9 tindakan keperawatan 5 (I.01020)
dengan hipersekresi jalan selama 2x24 jam Tindakan
nafas diharapkan masalah Observasi
Gejala dan tanda mayor keperawatan bersihan identifikasi kebutuhan
Objektif : jalan nafas tidak efektif dilakukan penghisapan
batuk tidak efektif membaik, respon auskultasi suara napas
tidak mampu batuk ventilasi mekanik sebelum dan setelah
sputum berlebih meningkat dilakukan penghisapan
mengi,wheezing monitor status
dan dan/atau ronkhi oksigenasi (Sa02 dan
Kriteria
kering Skala Sp02), status neurologis
Hasil
mekonium dijalan
Sekresi 1 2 3 4 5 ( status mental,tekanan
jalan
napas (pada napas intrkranial,tekanan
Suara
neonatus) perfusi serebral)dan
napas
sulit bicara
bernapas dan setelah tindakan
ortopnea dengan
monitor dan catat
ventilator
oObjektif : warna,jumlah,dan
gelisah Keterangan : konsistensi sekret
sianosis 1. meningkat Terapeutik
Keluhan utama saat pengkajian: pasien terlihat sesak nafas, dahak susah keluar
Riwayat penyakit saat ini (saat pengkajian): Saat pasien di ICU terlihat sesak nafas, batuk berdahak, sekret
berwarna kuning, lemah, pucat, kesadaran CM, terpasang O2 3ltr/mnt, nilai GCS E4, V5,M6, terpasang DC
ukuran 16,0 Urine 10cc, Vital sign saat di ICU TD: 80/60 mmHg, N:60 x/mnt, S:36C, RR: 24X/mnt Spo2
92x/mnt
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU DAN KELUARGA
Riwayat di IGD : Pasien datang dengan ke IGD Pku Sruweng dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak,
lemas sejak 1 hari yg lalu , kondisi sadar, dapat berkomunikasi, tidak terdapat perdarahan, TD: 80/60mmHg,
S:36,2C RR:25x/mnt N:27x/mnt
Riwayat Allergi : pasien tidak memiliki alergi baik obat ataupun makanan
Riwayat Pengobatan : pasien memiliki riwayat pengobatan TB
Riwayat kesehatan keluarga : keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
menurun ataupun menular.
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
Nafas : Spontan Tidak Spontan
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing Tidak Ada
Muntahan Darah Oedema
Gerakan dinding dada: Simetris Asimetris
RR : 27 x/mnt
Sesak Nafas : Ada Tidak Ada
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Jenis : Normal Kusmaul Cyene Stoke Lain...............
Bradypnea Tachypnea
Pernafasan : Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Batuk : Ya Tidak ada
BREATHING
Sputum: Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: …
Tidak Ada
Emfisema S/C : Ada Tidak Ada
Alat bantu nafas: OTT ETT Trakeostomi
Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : 3 lt/mnt Nasal kanul Simpel mask Non RBT mask RBT Mask
Tidak ada
Penggunaan selang dada : Ada Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi : Ada Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
Lain-lain: …
Masalah Keperawatan:
Pulse Oxymetri:
BLOOD
Masalah Keperawatan:
Kesadaran: Composmentis Delirium Somnolen Apatis Koma
GCS : Eye 5 Verbal 4 Motorik 6
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Midriasis
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada
Refleks Muntah: Ada Tidak Ada
Refleks fisiologis: Patela (+/-) Lain-lain … …
Refleks patologis : Kaku Kuduk (+/-) Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain ... ...
BRAIN
Masalah Keperawatan:
Nyeri pinggang: Ada Tidak
Nokturia: Ada Tidak Ada
BAK : Lancar Inkontinensia Anuri
Nyeri BAK : Ada Tidak ada
BLADDER
Masalah Keperawatan:
Keluhan : Mual Muntah Sulit menelan
TB : 150cm BB : 45kg
Nafsu makan : Baik Menurun
Makan : Padat Cair , Frekuensi 3x/hr Jumlah : ... ... cc/porsi
Minum : Frekuensi gls /hr Jumlah : 700 cc/hr
NGT: -
BAB : Teratur Tidak
Hematemesis : Ada Tidak Ada
BOWEL
Masalah Keperawatan:
BONE
Masalah Keperawatan:
Kepala
HEAD TO TOE
Bentuk : mesocepal
Rambut : warna hitam, sedikit beruban, rambut ikal
Kulit kepala : bersih
Penglihatan : baik penurunan kesadaran
Konjungtiva : Anemis Tidak Anemis
Sclera : Ikterik Tidak Ikterik
Pernafasan Cuping hidung Ada Tidak Ada
Infeksi sinus : Ya Tidak Lokasi ... ...
Mulut : bersih kurang , kondisi………………
Stomatitis mukosa bibir : Ya Tidak
Pendengaran : baik penurunan kesadaran
Telinga : ada perdarahan Tidak serumen
Dada; Paru
Bentuk : normal pigeon chest barrel chest flail chest
Lesi : Ada Tidak Lokasi ... ...
Retraksi otot bantu nafas : Ada Tidak Ada
Vokal fremitus: Ada Tidak
Perkusi : Normal Tidak , dengan bunyi…….
Bunyi Paru : Vesikuler Bronchovasikuler bronchial
Bunyi tambahan Paru: Ronchi Wheezing crachless
Dada; Jantung
Denyut : Terlihat Tidak Lokasi ... ...
Denyut : Teraba Tidak Lokasi ... ...
Perkusi : normal,……. Tidak normal, ... ...
Bunyi Jantung: normal ada suara tambahan
Suara tamabahan: gallop murmur friction rub
Abdomen
Inspeksi:
Bentuk: datar cembung cekung
Asites: Ada Tidak Ada
Luka Jahit: Ada Tidak Ada
Ruam: Ada Tidak Ada
Ekimosis: Ada Tidak Ada
Dilatasi vena: Ada Tidak Ada
Pulsasi aorta: Ada, lokasi……… Tidak Ada
Lingkar Perut:……..cm
Auskultasi, bising usus: 12x
Palpasi:
Distensi: Ada Tidak Ada
Nyeri: Ada, Lokasi………………. Tidak Ada
Hepar: Teraba Tidak Teraba
Perkusi, Pekak Timpani
Ekstremitas
Edema: Ada Tidak Ada
Lokasi: ………..
Pitting Edema: 2mm
Terpasang IVFD: perifer central
Syringe pump: Ada, jenis obat………. Tidak Ada
Infus pump: Ada, jenis cairan………. Tidak Ada
Kulit
Sianosis: Ada Tidak Ada
Pallor: Ada Tidak Ada
Eritema: Ada Tidak Ada
Jaundice: Ada Tidak Ada
Petekie: Ada Tidak Ada
Lesi: Bula pustula vesikel sisik Tidak Ada
Data Sekunder
1. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (abnormal)
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
22-11-20 Widal typhi O Negatif Negatif -
Widal typhi H Negatif Negatif -
Widal Parathypi AO Positif Negatif -
Creatinin 1/80 mg/dl
GDS 0,98 mg/dl
SGOT 155 U/I
SGPT 29 U/I
Urea 12 mg/dl
Hb 16.2
Leukosit 12.5 mm3
Trombosit 28.150 mm3
Hematokrit 365.000
Eritrosit Darah 38% JT/mm3
Kalium 4.28 mmol/L
Natrium 3.66 mmol/L
Chloride 141.5 mmol/L
155
2. Terapi
No Tanggal Nama therapi Dosis No Tangga Nama Dosis
l therapi
1 13-11-20 Inf. asering 24 tpm
2 Inj.Levofloxaxi 1.750mg
3 m 3.1mg
4 Dexametason 3.1mg
5 Inj.vicilin 1.40mg
6 Inj.Omeprazole 10mg
7 Dopamine 0,1-0,5
Vascon
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas
2. Gangguan ventilasi spontan b.d ganguan metabolisme
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Penghisapan jalan nafas (I.01020)
tidak efektif b.d selama 2x24 jam diharapkan masalah bersihan
hipersekresi jalan indentifikasi kebuuhan dilakukan untuk mengetahui kebutuhan
jalan nafas tidak efektif teratasi dengan KH
nafas perfusi serebral (L.05044) penghisapan penghisapan
KH A T auskultasi suara nafas mengetahui suara nafas tambahan
Sekresi jalan nafas 2 5 monitor status oksigen mengetahui kebutuhan oksigen
Suara nafas tambahan 2 5 monitor dan catat warna, jumlah, mengetahui jenis sekret yang di
Kesulitan brnafas dengan 5 1 onsistensi sekret produksi pasien.
fentilator
1. meningkat
2. cukup meningkat
3. sedang
4. cukup menurun
5. menurun
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
melibatkan keluarga dalam memberikan keluarga kooperatif dan antusias dalam diskusi
2 asupan nutrisi yaitu memberikan makanan dengan perawat
yang disukai pasien dan tidak bertenangan
dengan kondisi pasien keluarga kooperatif dan antusias dalam diskusi
mengauskultasi suara nafas sebelum dan dengan perawat
17-11-20 sesudah dilakukan penghisapan
1,2
monitor TTV
1 TD:120/70mmHg,N:92x/mnt,S:36,5c,RR:24x/mnt
monitor KU
1,2
membantu pasien mandi KU lemah, CM, tidak terjadi kejang
1,2
Tanggal
Dx. Kep
SOAP
18-11-20
18-11-20
I
S: -
O: Pasien terlihat lemah, terpasang
pasien terpasang
ventilator,,tampak
ventilator mekanik,
sesak RR:sekret
27x/mnt
produktif,
Td : 130/90mmHg,
suction RR:
27x/mnt
S: 36.5C,TdN::120x/mnt
130/90mmHg,
mampuS: duduk
36.5C, tanpa
N: 120x/mnt
bantuan perawat dan keluarga,
A: Masalah keperawatan gangguan
bersihan jalan
ventilasi
nafasspontan
tidak efektif
belumbelum
teratasi
teratasi
II
KH A T Akh
KH
Sekresi jalan nafas 2A 5 T 4Akh
Oksigen terpenuhi
Suara nafas tambahan 12 5 43
Tingkat
Kesulitankesadaran
brnafas dengan 25 51 42
fentilator
Kesimetrisan dinding dada 2 5 3
P: Lanjutkan untervesi
Monitoring KUdan catat jumlah dan konsistensi sekret
Lakukan
Gunakan perawatan mulut secara rutin
tehnik antiseptik
Monitor
Gunakanventilator
prosedur teril
Istirahat cukup
BAB III
PEMBAHASAN
N:120x/mnt,GCS E4, E6, V5. Hasil tersebut sesuai dengan penjelasan bahwa
terjadi kelemahan, pusing, dan terjadi kejang berulang. Dengan demikian
terjadilah gangguan resiko perfuis serebral tidak efektif.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan memungkinkan perawat untuk menganalisis dan
mensintesis data yang telah di kelompokan, selain itu juga digunakan untuk
mengidentifikasi masalah, faktor penyebab masalah, dan kemampuan pasien
untuk dapat mencegah atau memecahkan masalah. Diagnosa keperawatan pada
kasus tersebut Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi
.
3. Intervensi Keperawatan
Berdasarkan buku SDKI dan SIKI perencanaan keperawatan merupakan
tahap ketiga dalam proses keperawatan. Diharapkan perawat mampu
memprioritaskan masalah, merumuskan tujuan/hasil yang diharapkan, memilih
intervensi yang paling tepat, menulis dan mendokumentasikan rencana
keperawatan. Prioritas pertama di artikan bahwa masalah ini perlu mendapat
perhatian, karena dapat mempengaruhi status kesehatan pasien secara umum dan
memperlambat penyelesaian masalah yang lain. Pada kasus Ny. J dengan
masalah keperawatan yaitu Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi
dapat terkontrol selama dalam perawatan dengan rencana sebagai berikut :
indentifikasi kebuuhan dilakukan penghisapan, auskultasi suara nafas, monitor status
oksigen, monitor dan catat warna, jumlah, onsistensi sekret
4. Implementasi Keperawatan
Pada hari Senin, 23 November 2020 di lakukan implementasi
keperawatan dengan diagnosa keperawatan Risiko perfusi serebral tidak efektif
b.d syok hipovolemik yaitu : mengganti cairan infus, monitor TTV, membantu
pasien makan dan minum. mengkaji KU pasien, menghitung balance cairan.
Pelaksanaan keperawatan merupakan realisasi rencana tindakan untuk mencapai
tujuan yang telah ditetapkan. Hal ini sesuai dengan tindakan keperawatan pada
Ny. J. dimana dalam pelaksanaan keperawatan semua intervensi yang sudah
ditetapkan dilaksanakan berdasarkan prioritas masalah keperawatan utama.
5. Evaluasi Keperawatan
evaluasi keperawatan adalah penilaian dengan cara membandingkan
perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan kriteria yang dibuat pada
tahap perencanaan mengenai masalah keperawatan yaitu Risiko perfusi serebral
tidak efektif b.d syok hipovolemik. Evaluasi yang diharapkan sebagian sesuai
teori dan sebagian tidak sesuai dengan teori. Yang sesuai dengan teori antara
lain penurunan tanda-tanda vital, pasien lebih tenang, pasien dan keluarga
memahami resiko tindakan yang akan dilakukan selanjutnya sehingga semua
masalah keperawatan teratasi sebagian. Setelah dilakukan evaluasi selama 2
x24jam pasien masih dalam kondisi lemah, kadang-kadang pusing. Hal ini
disebabkan karena kondisi situasional dengan perjalanan penyakit yang di alami
pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Yogyakarta:Nuhu Medika.