STATUS PASIEN POLI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
BB : TB atau PB : Status Gizi :

II. ANAMNESIS :

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :
Tanda Vital : GCS :
Status Lokalisata :

IV. DIAGNOSA :

V. DIFFERENSIAL DIAGNOSA :

VI. TERAPI :

VII. PERILAKU PROFESIONAL :

VIII. EDUKASI :