LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN TRIMESTER II DENGAN

CANCER MAMMAE DAN POST SCTP 1 KALI
di POLI KEBIDANAN RSKD BALIKPAPAN

NAMA : SHINTA ANGGREANI

NIM : P07224420039

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR
JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN PROFESI
2021
Tanggal Pengkajian : 23 Februari 2021 Pukul : 10.30 WITA

Nama Pengkaji : Shinta Anggreani Puspa Sari, S.Tr. Keb

No. RM : 662214

S:

1. Identitas
Nama Klien : Ny. S.W Nama Suami : Tn. R
Umur : 29 tahun Umur : 30 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Sopir
Alamat : Karang Joang Balikpapan Utara

2. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama

Klien mengatakan ingin melakukan pemeriksaan kehamilan.

3. Riwayat Kesehatan Klien

a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Klien tidak memiliki penyakit kelainan reproduksi, penyakit
kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit saluran
pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran kencing,
penyakit endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit sistem
imunologi, penyakit infeksi dan penyakit menular seksual.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien baru mengetahui jika menderita kanker mammae sejak 2
bulan lalu.
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga, dan suami klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.

5. Riwayat Menstruasi
Klien mengatakan pertama kali menstruasi (menarche) pada usia
12 tahun, siklus menstruasi teratur 30 hari, lama menstruasi ± 7 hari,
ganti pembalut sebanyak 4-5 kali sehari, warna darah merah encer
kadang disertai gumpalan. Klien tidak memiliki keluhan saat haid
HPHT = 18-07-2020

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

No Kehamilan Persalinan Anak Nifas
. Suam Ank UK Pen Jn Pnlg Tmp Pen J BB/PB H M Abnorm Lakta Pen
i y s t y k a si y
litas
1. 1 1 Ater - S dokte RS - P 2300/4 5 2 thn
m C r Jaw r 7 th
a n
2. 2 Hami
l ini

7. Riwayat KB
Klien pernah memakai KB suntik 1 bulan selama 2 tahun terakhir.

8. Riwayat Ginekologi
Klien tidak memiliki riwayat penyakit ginekologi.

9. Riwayat Kehamilan saat ini

Klien tidak memiliki keluhan pada trimester I, klien merasakan
gerak janin sejak usia 16 minggu. Status imunisasi klien adalah TT5.
Klien mengatakan nyeri payudara sejak 2 bulan terakhir.
 10. Pola Fungsional Kesehatan
Pola Keterangan
Nutrisi Makan 3-4 kali/hari dengan porsi makan1,5 centong nasi, lauk pauk 1
potong, sayur dan buah pisang, air putih ±7-8 gelas/hari. Tidak ada
keluhan dalam pemenuhan nutrisi klien. Nafsu makan baik, terkadang
konsumsi makanan ringan di sela-sela kesibukan.
Eliminasi BAK : 4-5 kali/hari, berwarna kuning jernih, konsistensi cair, tidak ada
keluhan
BAB : 1 kali/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak
Istirahat Tidur siang selama ± 1 jam/hari
Tidur malam ± 7 - 8 jam/hari
Aktivitas Klien sehari – hari melakukan pekerjaan rumah. Namun, tidak rutin
olahraga
Personal Klien mandi 2 kali/hari dan ganti baju rutin setiap setelah mandi
Hygiene
Kebiasaan Klien tidak ada memiliki hewan peliharaan atau kebiasaan yang dapat
mempengaruhi kesehatan Klien
Pola Sebelum hamil klien melakukan hubungan seksual 3 kali dalam
Seksualitas seminggu dan selama hamil 1 kali dalam sebulan.

11. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

a. Psikologi : Klien mengaku cemas karena keadaannya, dimana ia
hamil dengan penyakit penyerta dengan kanker
payudara.
b. Sosial : Klien menikah dua kali, usia pernikahan 1 tahun.
Status perkawinan siri. Klien di kota ini hanya tinggal
berdua dengan suami saja. Suami mendukung dan
senang dengan kehamilan istrinya saat ini.
c. Kultural : Tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang
dapat mempengaruhi kesehatan klien.
d. Spiritual : Tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan
khusus yang dapat mempengaruhi kesehatan klien.
O =

1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Tanda – Tanda Vital :
Tekanan Darah : 98/40 mmHg
Nadi : 103 kali / menit
Suhu : 36,8 oC
Pernafasan : 19 kali / menit
Antropometri :
Berat Badan saat ini : 55,1 kg
Tinggi Badan : 150 cm.
BB 55,1
IMT : = = 24,49
T B 2 150❑2

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi
rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat
nyeri tekan, dan benjolan abnormal.
Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak teraba
oedema
Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran,
palpebra tidak oedema, tidak terdapat kloasma
gravidarum.
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung,
kebersihan cukup, tidak ada polip
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries dentis, gigi geraham lengkap, lidah
tremor, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak
ada tanda peradangan.
 Telinga : simetris, tidak ada pengeluaran cairan atau serumen
berlebihan
Leher : tidak terdapat pemebesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada
vena jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat klien
bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak
terdengar suara nafas tambahan seperti bronchi,
wheezing, ronchi, BJ I dan BJ II teratur yaitu lup dan
dup.
Payudara : teraba benjolan abnormal pada payudara kanan dekat
area putting dengan diameter 5 cm, tidak teraba
pembesaran kelenjar limfe.
Abdomen : terdapat luka bekas operasi, bising usus 9x/menit,
kandung kemih kosong. TFU = 25 Cm.
Leopold I : Bagian Fundus teraba bokong janin
Leopold II : Punggung Kiri
Leopold III : Bagian terbawah janin adalah kepala
Leopold IV : Kepala belum masuk pintu atas panggul
DJJ : 136 kali/menit
TBJ : (29-11) x 155 = 2790
Genitalia : vulva tidak oedema, tidak ada varices.
Anus : tidak terdapat hemoroid.
Ekstremitas :
Atas : turgor kulit baik, capillary refill time kembali <2 detik,
Refleks bisep (+), refleks trisep (+).

Bawah : tidak oedema, tidak ada varices, capillary refill time

kembali <2 detik, homan sign (-), refleks babinski (-),
reflek patella (+).

A : G2P1001 hamil 21-22 minggu dengan Ca.mammae dan post SCTP 1 kali.
 Masalah : Cemas
Diagnosis Potensial : Tidak ada
Masalah Potensial : Tidak ada
Kebutuhan Segera : Tidak ada

P :
No Tgl/Jam Pelaksanaan TTD
1. 23 Februari Memberitahukan hasil pemeriksaan tanda-tanda
2021 vital dan pemeriksaan fisik kepada klien bahwa
hasilnya merupakan suatu keadaan yang normal
11.00
Tekanan Darah : 98/40 mmHg
Nadi : 103 kali / menit
Suhu : 36,8oC
Pernafasan : 19 kali / menit
Antropometri :
Berat Badan saat ini : 55,1 kg
Tinggi Badan : 150 cm.
BB 55,1
IMT : = = 24,49
T B 2 150❑2 Mahasiswa
Payudara : Terdapat benjolan abnormal pada
payudara kanan dekat area putting
dengan diameter 5 cm, nyeri (+)
Abdomen : terdapat luka bekas operasi, bising
usus 9x/menit, kandung kemih kosong,
TFU= 29 cm, pembesaran abdomen sesuai
dengan usia kehamilan.
Genitalia : vulva tidak oedema, tidak ada
varices,.
; Klien tidak merasa cemas setelah mendapatkan
penjelasan mengenai hasil pemeriksaan.
2. 11.05 Memberikan edukasi mengenai kanker payudara
terutama selama kehamilan.
Klien mengerti dengan edukasi yang diberikan, Mahasiswa

dan merasa senang dengan bertambahnya

pengetahuan,
3. 11.15 Menjelaskan tanda bahaya kehamilan TM II
yaitu
a. Keracunan kehamilan yang di tandai dengan
penglihatan kabur, pembengkakan pada muka ,
tangan . dan kaki.
b. Gerakan janin yang kurang dari 20 X dalam
sehari,
c. Ketuban pecah sebelum waktunya baik yang
di sadari maupun cairan yang keluar dari jalan
lahir yang tidak di sadari Mahasiswa

d. Perdarahan melalui jalan lahir baik yang

berupa bercak maupun berupa darah yang
mengalir di sertai nyeri atau tidak di sertai nyeri.
Ibu mengerti tanda bahaya kehamilan TM III.
Klien mengerti dengan edukasi yang diberikan,
dan merasa senang dengan bertambahnya
pengetahuan, dimana klien dapat memaparkan
kembali mengenai tanda bahaya kehamilan
trimester III.
4. 11.45 Mengingatkan kembali kepada klien mengenai
kunjungan ulang.
; Klien bersedia untuk kembali ataupun ke Mahasiswa
pelayanan kesehatan terdekat 1 bulan lagi yaitu
23 Maret 2021

Balikpapan, 08 Maret 2021

 Mengetahui,
Preseptor Mentor Mahasiswa

Hj. Tuti Widiyaningsih S.ST Shinta Anggreani

Nip. 19730525 199303 2005 P07224420039

Dosen Pembimbing

Hj. Eli Rahmawati, S.SiT, M.Kes

NIP: 197403201993032001