LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN TRIMESTER III FISIOLOGIS

di POLI KEBIDANAN RSKD BALIKPAPAN

NAMA : SHINTA ANGGREANI

NIM : P07224420039

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR
JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN PROFESI
2021
Tanggal Pengkajian : 23 Februari 2021 Pukul : 11.00 WITA

Nama Pengkaji : Shinta Anggreani Puspa Sari, S.Tr. Keb

No. RM : 827124

S:

1. Identitas
Nama Klien : Ny. A.S Nama Suami : Tn. D
Umur : 29 tahun Umur : 32 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Graha Indah

2. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama

Klien mengatakan ingin melakukan pemeriksaan kehamilan.

3. Riwayat Kesehatan Klien

a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Klien tidak memiliki penyakit kelainan reproduksi, penyakit
kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit saluran
pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran kencing, penyakit
endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit sistem imunologi,
penyakit infeksi dan penyakit menular seksual.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien tidak memiliki penyakit kelainan reproduksi, penyakit
kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit saluran
pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran kencing, penyakit
 endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit sistem imunologi,
penyakit infeksi dan penyakit menular seksual.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Didalam keluarga ibu maupun suami tidak ada yang
sedang/memiliki riwayat penyakit hepatitis, jantung, asma, tekanan darah
tinggi, operasi, TBC, ginjal dan penyakit lain yang menular, dan keluarga
tidak memiliki riwayat keturunan kembar.

5. Riwayat Menstruasi
Klien mengatakan pertama kali menstruasi (menarche) pada usia 11
tahun, siklus menstruasi teratur 28 hari, lama menstruasi ± 6 hari, ganti
pembalut sebanyak 3-4 kali sehari, warna darah merah encer kadang
disertai gumpalan. Klien tidak memiliki keluhan saat haid
HPHT = 10-06-2020
TP = 17-03-2021

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

No Kehamilan Persalinan Anak Nifas
. Suam Ank UK Peny Jns Pnlg Tmpt Pen Jk BB/PB H M Abnorma Laktasi Peny
i y litas
1. 1 Hamil
ini

7. Riwayat KB
Klien tidak pernah menjadi akseptor KB.

8. Riwayat Ginekologi
Klien tidak memiliki riwayat penyakit ginekologi.
 9. Riwayat Kehamilan saat ini
Klien tidak memiliki keluhan apapun sejak trimester I sampai
dengan trimester ini, klien merasakan gerak janin sejak usia 16 minggu.
Satu bulan terakhir klien mengatakan tangannya suka kram terutama saat
tidur di malam hari. Status imunisasi klien adalah TT5.

10. Pola Fungsional Kesehatan

Pola Keterangan
Nutrisi Makan 3-4 kali/hari dengan porsi makan1,5 centong nasi, lauk pauk 1
potong, sayur dan buah pisang, air putih ±7-8 gelas/hari. Tidak ada
keluhan dalam pemenuhan nutrisi klien. Nafsu makan baik, terkadang
konsumsi makanan ringan di sela-sela kesibukan.
Eliminasi BAK : 4-5 kali/hari, berwarna kuning jernih, konsistensi cair, tidak ada
keluhan
BAB : 1 kali/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak
Istirahat Tidur siang selama ± 1 jam/hari
Tidur malam ± 7 - 8 jam/hari
Aktivitas Klien sehari – hari melakukan pekerjaan rumah. Namun, tidak rutin
olahraga
Personal Klien mandi 2 kali/hari dan ganti baju rutin setiap setelah mandi
Hygiene
Kebiasaan Klien tidak ada memiliki hewan peliharaan atau kebiasaan yang dapat
mempengaruhi kesehatan Klien. Suami tidak merokok.
Pola Sebelum hamil klien melakukan hubungan seksual dengan suami setiap
Seksualitas 3 hari sekali dan selama hamil 6 bulan satu kali.

11. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

a. Psikologi : Klien mengaku cemas karena keadaan yang dialaminya.
b. Sosial : Klien menikah satu kali, usia pernikahan 1,5 tahun. Status
perkawinan sah. Suami mendukung dan senang dengan
kehamilan istrinya saat ini
c. Kultural : Tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang
dapat mempengaruhi kesehatan klien.
 d. Spiritual : Tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan khusus
yang dapat mempengaruhi kesehatan klien.

O =

1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Tanda – Tanda Vital :
Tekanan Darah : 95/53 mmHg
Nadi : 110 kali / menit
Suhu : 36,8 oC
Pernafasan : 22 kali / menit
Antropometri :
Berat Badan saat ini : 59,3 kg
Tinggi Badan : 150 cm.
BB 59,3
IMT : = = 26,36
T B 2 150❑2

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi
rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat nyeri
tekan, dan benjolan abnormal.
Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak teraba
oedema
Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran,
palpebra tidak oedema, tidak terdapat kloasma gravidarum.
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, kebersihan
cukup, tidak ada polip
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak terdapat
caries dentis, gigi geraham lengkap, lidah tremor, tidak
 terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak ada tanda
peradangan.
Telinga : simetris, tidak ada pengeluaran cairan atau serumen
berlebihan
Leher : tidak terdapat pemebesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada vena
jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat klien
bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak terdengar
suara nafas tambahan seperti bronchi, wheezing, ronchi, BJ
I dan BJ II teratur yaitu lup dan dup.
Payudara : tidak teraba benjolan abnormal pada payudara, tidak teraba
pembesaran kelenjar limfe, belum terdapat pengeluaran
cairan kolostrum saat aerola ditekan.
Abdomen : tidak terdapat luka bekas operasi, bising usus 9x/menit,
kandung kemih kosong. TFU = 29 Cm.
TBJ : (29-11) x 155 = 2790 gram
Leopold I : Bagian Fundus teraba bokong bayi
Leopold II : Punggung Kiri
Leopold III : Bagian terbawah teraba kepala bayi
Leopold IV : Kepala bayi sudah masuk PAP
DJJ : 136 kali/menit
Genitalia : vulva tidak oedema, tidak ada varices.
Anus : tidak terdapat hemoroid.
Ekstremitas :
Atas : turgor kulit baik, capillary refill time kembali <2 detik,
Refleks bisep (+), refleks trisep (+).

Bawah : tidak oedema, tidak ada varices, capillary refill time

kembali <2 detik, homan sign (-), refleks babinski (-), reflek
patella (+).
A : G1P0000 hamil 38 minggu janin tunggal hidup intrauterine
Masalah : Cemas
Diagnosis Potensial : Tidak ada
Masalah Potensial : Tidak ada
Kebutuhan Segera : Tidak ada

P :
No Tgl/Jam Pelaksanaan TTD
1. 23 Februari Memberitahukan hasil pemeriksaan tanda-tanda
2021 vital dan pemeriksaan fisik kepada klien bahwa
hasilnya merupakan suatu keadaan yang normal
11.15
Tekanan Darah : 95/53 mmHg
Nadi : 110 kali / menit
Suhu : 36,8oC
Pernafasan : 22 kali / menit
Antropometri :
Berat Badan saat ini : 59,3 kg
Tinggi Badan : 150 cm.
BB 58
IMT : 2= = 23,23 Mahasiswa
T B 158❑2
Abdomen : tidak terdapat luka bekas operasi,
bising usus 9x/menit, kandung kemih
kosong,
TFU= 29 cm, pembesaran abdomen sesuai
dengan usia kehamilan.
Genitalia : vulva tidak oedema, tidak ada
varices,.
; Klien dan tidak merasa cemas setelah
mendapatkan penjelasan mengenai hasil
pemeriksaan

2. 11.30 Memberikan edukasi mengenai persiapan Mahasiswa

 persalinan;
Klien mengerti dengan edukasi yang diberikan,
dan merasa senang dengan bertambahnya
pengetahuan, serta berencana untuk melahirkan
di RS terdekat, menyiapkan kendaraan, dana
dan pendonor darah serta perlengkapan untuk
ibu dan bayi selama di RS.
3. 11.45 Memberikan edukasi mengenai tanda-tanda
persalinan dan posisi meneran yang baik
Klien mengerti dengan edukasi yang diberikan,
dan merasa senang dengan bertambahnya Mahasiswa

pengetahuan, dimana klien dapat memaparkan

kembali mengenai tanda-tanda persalinan dan
posisi meneran yang tepat.
4. 11.55 Menjelaskan tanda bahaya kehamilan TM III Mahasiswa
yaitu
a. Keracunan kehamilan yang di tandai dengan
penglihatan kabur, pembengkakan pada muka ,
tangan . dan kaki.
b. Gerakan janin yang kurang dari 20 X dalam
sehari,
c. Ketuban pecah sebelum waktunya baik yang
di sadari maupun cairan yang keluar dari jalan
lahir yang tidak di sadari
d. Perdarahan melalui jalan lahir baik yang
berupa bercak maupun berupa darah yang
mengalir di sertai nyeri atau tidak di sertai nyeri.
Ibu mengerti tanda bahaya kehamilan TM III.
Klien mengerti dengan edukasi yang diberikan,
dan merasa senang dengan bertambahnya
pengetahuan, dimana klien dapat memaparkan
 kembali mengenai tanda bahaya kehamilan
trimester III.
6. 12.00 Mengingatkan kembali kepada klien mengenai
kunjungan ulang.
; Klien bersedia untuk kembali ataupun ke
pelayanan kesehatan terdekat jika terdapat Mahasiswa
tanda-tanda persalinan atau 4-5 hari lagi (tanggal
28 Februari 2021) jika belum ada tanda-tanda
persalinan.

Balikpapan, 04 Maret 2021

Mengetahui,
Preseptor Mentor Mahasiswa

Hj. Tuti Widiyaningsih S.ST Shinta Anggreani

Nip. 19730525 199303 2005 P07224420039

Dosen Pembimbing

Hj. Eli Rahmawati, S.SiT, M.Kes

NIP: 197403201993032001