Ujian Kasus

*Kepaniteraan Klinis Senior/Maret 2021

**Pembimbing/ dr. Tumpak Saragih, Sp.KJ

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT

Oleh:

DINDA NURUL ISNAINI

G1A220044

KEPANITERAAN KLINIS SENIOR

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA RSJ JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021
1. Riwayat Psikiatri
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 15 Maret 2021 pukul 15.00 WIB
di IGD RSJD Jambi. Riwayat psikiatri diperoleh secara alloanamnesis dan
autoanamnesis dengan ayah pasien.

2. Identitas Autoanamnesis (Pasien)

1) Nama : An.Y
2) Tanggal lahir/Usia : 6 September 2004/16 Tahun
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Alamat : Kuala Tungkal, Tanjung Jabung Barat
5) Suku/Kewarganegaraan : Melayu/Indonesia
6) Agama : Islam
7) Status Pernikahan : Belum Menikah
8) Pekerjaan : Pelajar
9) Pendidikan Terakhir : SMP
10) MRS : 15 Maret 2021

3. Identitas Alloanamnesis
1) Nama : Tn.J
2) Jenis Kelamin : Laki-laki
3) Usia : 49 Tahun
4) Alamat : Kuala Tungkal, Tanjung Jabung Barat
5) Agama : Islam
6) Status Pernikahan : Menikah
7) Pekerjaan : Penarik Becak
8) Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung
9) Kesan pemeriksa terhadap keterangan yang diberikan : Dapat dipercaya
A. Anamnesis
1. Keluhan Utama :
Mengamuk, memukul orang disekitarnya, sulit tidur pada malam hari selama 5
hari yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Os suka mengamuk, memukul orang disekitarnya, sulit tidur pada malam
hari selama 5 hari yang lalu.

Setelah dilakukan autoanamnesis, os mengetahui keberadaanya di RSJD

namun os merasa dirinya tidak sakit. Os mengetahui waktu saat diwawancara.
Saat ditanya mengenai keluhannya apa sehingga dibawa ke IGD RSJD. Os
mengatakan bahwa ayahnya membawa os karena sakit namun os tidak tahu akan
penyakitnya. Os mengaku bahwa os mengamuk dan memukul orang di sekitarnya
sebelum ke RSJD Provinsi Jambi.

Os bercerita bahwa os mendengar bisikan dan perkataan untuk mengikuti

perintah, namun terkadang os merasa terganggu sehingga os marah dan
mengamuk. Os juga mendengar perintah untuk memukul orang lain yang ada di
sekitarnya dan os melakukannya. Selain itu, os bercerita melihat bayangan,
bayangan tersebut diakui os seolah olah selalu mengajaknya untuk berbicara dan
bercerita.

Os mengatakan bahwa os mampu membaca pikiran orang meskipun orang

tersebut pertama kali ditemui. Os menyebut bahwa Tuhan tidak ada dan Tuhan
yang sebenarnya adalah dirinya. Selain mengamuk dan berbicara sendiri os
mengatakan bahwa os sulit untuk tidur. Biasanya os mulai tidur jam 21.00 WIB
dan bangun pagi hari jam 04.30 pagi untuk bersiap ke masjid dan
mengumandangkan azan. Setelah itu baru os bersiap – siap untuk pergi ke sekolah
dan menjalankan aktivitasnya. Namun, belakangan ini sekitar + 7 hari os merasa
sulit tidur. Os baru bisa tidur ketika tengah malam pukul 01.00 malam kemudian
bangun di waktu biasanya.

Os mengatakan bahwa os sulit tidur karena teringat kesalahannya saat

mengumandangkan azan sekitar + 2 hari sebelum merasakan sulit tidur pertama
kali. Os merasa malu kepada teman – temannya dan warga sekitar, teman os
menertawakan os. Os berceita kepada ayahnya. Menurut os, os memiliki banyak
teman di lingkungan rumah dan di sekolahnya, oleh karena itu, os merasa sangat
malu. Semanjak itu, os merasa bahwa dirinya lebih banyak diam di rumah dan
hanya keluar saat azan serta bersekolah.
Alloanamnesis (ayah pasien)

Saat dilakukan alloanamnesis didapatkan bahwa os mengamuk tanpa sebab.

Ayah os bercerita pertama kali os mengamuk di malam hari pada pukul 23.00
WIB saat anggota keluarga telah tertidur. Kejadian ini berlangsung hingga pukul
03.00 dini hari. Ayah os menggira os kesurupan. Oleh karena itu, keluarga os
memanggil imam masjid untuk datang ke rumah. Os tertidur hingga pukul 06.00
WIB. Saat os bangun kembali mengamuk dan memukul orang di sekitarnya
sehingga membuat keluarga resah. Akhirnya os diikat bagian tangan dan kaki
sehingga untuk aktivitas makan dan minum selalu dibantu orangtua. Setelah os
tenang, ikatan di tangan dan kaki dilepas. Os dapat beraktivitas kembali.
Keesokan harinya os mampu melakukan rutinitas azan di mushola dekat rumah.
Namun setelah azan isya os kembali mengamuk sehingga di bawa pulang ke
rumah. Ayah os mengatakan selain mengamuk juga memukul orang dan berbicara
bahwa tuhan tidak ada, tuhan adalah os. Kejadian ini berlangsung hingga
keesokan harinya. Setelah sedikit tenang os tampak gelisah dan berbicara sendiri,
keluarga os menceritakan bahwa os tampak sulit untuk tidur. Dihari berikutnya os
tampak tenang dan pergi untuk mengumandangkan azan kembali namun setelah
itu os mengamuk dan memukul orang disekitarnya lagi sambil berkata bahwa
dirinya adalah dajjal, oleh karena itu os kembali diikat oleh keluarga sampai esok
hari. Pagi hari ikatan os dilepas, namun setelah itu os kembali mengamuk dan
memukul orang disekitarnya sehingga keluarga os membawa os ke RSJD Provinsi
Jambi.

Ayah os bercerita bahwa ia curiga jika os mengalami hal ini dikarenakan 3

hari sebelum keluhan pertama muncul os sempat bercerita bahwa ia merasa
bersalah dan malu karna salah melafalkan azan maghrib. Karna kesalahan itu os
langsung pulang dan tidak menyelesaikan azan. Setelah kejadian itu os lebih
sering diam dan terlihat murung serta jarang bercerita lagi dengan ayahnya, karna
menurut ayahnya os adalah anak yang ceria, pandai bergaul, memiliki banyak
teman, dan sering bercerita.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

1. Riwayat gangguan psikiatri

Os baru pertama kali berkunjung ke RSJD Provinsi Jambi. Riwayat

gangguan mental dan emosi tidak ada sebelumnya

2. Riwayat kondisi medik

Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi (-), DM (-).

 3. Riwayat penggunaan zat adiktif dan alkohol

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat adiktif dan alkohol

4. Riwayat gangguan psikosomatis

Pasien tidak memiliki riwayat asma, nyeri lambung, eksim

5. Riwayat trauma

Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala,kejang maupun kehilangan

kesadaran.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan serupa tidak ada

Struktur Keluarga

No Nama L/P Usia Hubungan Sifat

1. Tn. J L 49 th Ayah Pasien Penyayang, tegas

2. Ny. S P 47 th Ibu Pasien Penyayang
3. An. B L 25 th Abang Pasien Penyayang, tegas
4. An. A P 21 th Kakak Pasien Penyayang, pemalu
5. An. F P 17 th Kakak Pasien Penyayang
6. An. H L 16 th Pasien Penyayang,ceria,bergaul,suka cerita

Genogram

: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan
5. Riwayat Pribadi
a) Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pranatal dan Perinatal
Os merupakan anak keempat dari kedua orangtuanya. Os lahir dengan
kondisi cukup bulan, merupakan kehamilan yang diharapkan dan
direncakan. Lahir secara normal dirumah dibantu oleh bidan dan tidak
ada penyulit dalam proses kelahiran. Pasien lahir dengan berat badan
cukup dan tidak ada kelainan fisik.
2. Riwayat Perkembangan
a) Masa Kanak-kanak Awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak
seusianya. Pasien mendapat ASI eksklusif hingga usia 2 Tahun.
Pasien mendapat imunisasi lengkap.
b) Masa Kanak-kanak Menengah (3-11 tahun)
Proses pertumbuhan dan perkembangan pasien sama seperti anak-
anak lain seusianya. Pasien tinggal bersama orang tuanya. Pasien
masuk ke Sekolah Dasar (SD) pada usia 7 tahun dan menjalankan
sekolah seperti biasa. Pasien merupakan anak yang selalu
mendapat peringkat kelas.
c) Masa Remaja (12 tahun-sekarang)
1. Riwayat Pendidikan
Pasien menempuh pendidikan di Madrasah Aliyyah Negeri
2. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
3. Perkembangan Kognisi dan Motorik
Tidak ada gangguan kognisi dan motorik.
4. Aktivitas Sosial
Pasien merupakan pribadi yang mudah bersosialisasi dengan
sekitar. Pasien memiliki banyak teman. Pasien sering pergi ke
masjid bersama teman-temannya.
5. Masalah Emosi dan Fisik
 Pasien merupakan pribadi yang ceria, penyayang, pandai
bergaul dan suka bercerita. Pasien merupakan pribadi yang
terbuka kepada orang tuanya.
6. Faktor Stressor/Pencetus
Pasien merasa bersalah karena salah dalam
mengumandangkan adzan.
7. Latar belakang agama
Pasien mendapatkan agama yang cukup dari orang tuanya.
Pasien sering pergi ke masjid dekat rumah untuk
mengumandangkan adzan.
8. Riwayat Psikoseksual
Orientasi seksual pasien terhadap lawan jenis baik. Pasien
pertama kali tertarik dengan lawan jenis saat usia 15 tahun.
9. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum bekerja
10. Riwayat Militer dan Masalah Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pendidikan militer. Pasien
tidak pernah terlibat dengan masalah hukum dan kepolisian.
11. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

B. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 84x/menit
c. RR : 20x/menit
d. Suhu : 37 °C
e. TB : 164 cm
f. BB : 48 kg
g. IMT : 17,84 kg/m2 (kurang)
2. Status Generalisata
a. Kulit : Turgor baik
b. Kepala : Normochepal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
c. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat isokor (+/+)
d. Hidung : Deformitas (-), epistaksis (-)
e. Telinga : Serumen minimal, nyeri tekan (-)
f. Leher : Pembesaran KGB (-), trakea terletak ditengah
g. Pemeriksaan Thoraks
a. Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, pergerakan dada simetris,
retraksi dinding dada (-), sikatriks (-)
b. Palpasi : Fremitus dada kanan = kiri
c. Perkusi : Sonor pada kedua paru
d. Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing
(-/-)
h. Jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : Ictus cordis teraba
c. Perkusi :
Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas bawah : ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
d. Auskultasi : BJ1- BJ2 reguler, murmur (-), gallop (-)
i. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi : Datar, distensi (-), ikterik (-), sikatriks (-)
b. Auskultasi : Bising usus normal
c. Palpasi : Soepel
d. Perkusi : Timpani di keempat kuadran, pekak alih (-)
j. Pemeriksaan Ekstremitas
a. Superior : Akral hangat, edema (-/-), CRT <2detik
 b. Inferior : Akral hangat, edema (-/-), CRT <2detik
k. Pemeriksaan Penunjang Lainnya
Laboratorium Darah Rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Status Neurologik
a. GCS : 15 (E4 V6 M5)
b. Pemeriksaan nervus kranialis : dalam batas normal
c. Pemeriksaan reflex fisiologis : (+) dalam batas normal
d. Pemeriksaan reflex patologis : (-) dalam batas normal

4. Status Psikiatri
Pemeriksaan Status Mental

Pemeriksaan dilakukan pada hari Kamis, 15 Maret 2021 pukul 15. 30 WIB
di IGD RSJD Jambi.
a. Keadaan Umum
1. Penampilan : penampilan sesuai usia dan kurang rapi
2. Kesadaran : compos mentis
3. Orientasi : W/T baik, O terganggu
4. Sikap dan Perilaku : kurang kooperatif, kontak mata baik, kemampuan
berbahasa baik
b. Gangguan Berpikir
1. Bentuk pikir : psikotik
2. Arus pikir : inkoheren
3. Isi pikir : waham kebesaran
c. Alam Perasaan
1. Mood : disforik
2. Afek : sesuai dengan mood
d. Gangguan Intelektual
1. Daya konsentrasi : terganggu
2. Orientasi : W/T baik, O terganggu
3. Daya ingat
 Segera : terganggu
 Jangka pendek : terganggu
 Jangka menengah : terganggu
 Jangka panjang : terganggu
e. Persepsi
1. Halusinasi : Auditorik (+) mendengar suara bisikan yang mengatur
tindakan os berbicara sendiri dan tertawa, visual (+) melihat
bayangan
2. Ilusi : tidak ada
f. Pengendalian Impuls : terganggu
g. Pikiran abstrak : terganggu
h. Daya nilai : terganggu
i. Tilikan : 1 (pasien menyangkal total bahwa dirinya sakit)
j. Taraf dapat dipercaya : tidak dapat dipercaya

C. Differential diagnosis
1. F.20 Skizofrenia

D. Diagnosis Multiaksial
1. Axis 1: F.23 Gangguan Psikotik Akut
2. Axis 2: Tidak ada diagnosis
3. Axis 3: Tidak ada diagnosis
4. Axis 4: Masalah berkaitan dengan psikososial
5. Axis 5: GAF 60-51

E.Tatalaksana
1) Terapi Farmakologi
a. Risperidone 2 mg 2 x 1
b. Trihexyphenidil 2 mg 2 x 1
c. Lorazepam 2 mg 0-0-1
2) Terapi Nonfarmakologi
a. Terapi Psikoedukasi
Memberikan edukasi terkait penyakit yang sedang dialami oleh pasien
seperti tanda dan gejala kekambuhan yang mungkin timbul serta
pentingnya teratur dan disiplin dalam minum obat. Menyarankan
kepada keluarga untuk pentingnya dukungan kepada pasien, ajak
pasien bergembira, kurangi hal-hal yang dapat meningkatkan stressor.
b. Psikoterapi Suportif
Dilakukan dengan beberapa teknik:
 a) Ventilasi, yaitu memberi kesempatan kepada pasien agar pasien
dapat menceritakan isi hatinya seluas-luasnya mengenai
permasalahan yang menjadi stres utama.
b) Persuasif, yaitu menerangkan secara masuk akal dan meyakinkan
pasien mengenai gejala penyakitnya dapat hilang/sembuh.
c) Sugestif, yaitu menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejala
gangguannya akan hilang.
d) Reassurance, yaitu meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa
ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya dengan cara
menunjukkan hasil-hasil yang telah dicapai pasien.
e) Bimbingan, yaitu memberi nasihat dengan penuh wibawa dan
pengertian mengenai hubungan antar manusia, cara berkomunikasi,
bekerja dan belajar yang baik.
f) Konseling, yaitu membantu pasien memahami dirinya sendiri
secara lebih baik agar pasien dapat mengatasi masalahnya sendiri
dengan cara menyampaikannya secara halus dan penuh kearifan.
b. Manipulasi Lingkungan
Peran keluarga juga sangat diperlukan untuk membina pasien agar
dapat hidup mandiri, bertanggung jawab dan dapat beraktifitas seperti
orang pada umumnya, seperti dengan cara membina kegiatan
keagamaan bersama.
F. Prognosis
1) Quo ad vitam : dubia ad bonam
2) Quo ad functionam : dubia ad bonam
3) Quo ad sanationam : dubia ad bonam