Nama : .......................................................................................................................... Nik : .......................................................................................................................... Alamat : .......................................................................................................................... dengan ini menyatakan kepada: Nama : PT. ALFAN NIA JAYA NPWP : 81.092.582.6-724.000 Alamat : Jl. Krikil RT.013, Kel. Bontang Kuala, Kec. Bontang Utara Kota Bontang Bahwa saya bersedia dan sanggup membayar hutang Rp. ........................ ( ............................................. ...........................................Rupiah ) kepada PT. ALFAN NIA JAYA yang identitasnya tersebut di atas. Saya juga menyatakan akan membayar hutang tersebut paling lambat...................................... ..............................atau jatuh tempo pada tanggal........................................mendatang. Apabila hingga batas waktu tersebut saya tidak memenuhi kewajiban sebagai peminjam, maka saya bersedia dituntun dan diproses sesuai dengan hukum dan perundang – undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dalam keadaan sadar tanpa tekannan dari pihak manapun, untuk bisa dijadikan sebagai pedoman di kemudian hari
.................,........................ Yang menyataka