Anda di halaman 1dari 7

Persyaratan Pembuatan Karis/Karsu

1. Surat Pengantar dari unit kerja


2. Membuat Laporan Perkawinan Pertama = 2 lbr
(Lampiran 1-A dari Badan Kepegawaian Negara terlampir)
3. Membuat Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil = 2 lbr
(Lampiran XXVI dari Badan Kepegawaian Negara terlampir)
4. Fotocopy akta nikah dilegalisir Kepala Unit Kerja ybs = 2 set
5. Fotocopy SK CPNS/terakhir dilegalisir = 2 lbr
6. Pasfoto isteri atau suami ukr. 3x4 (berwarna) = 3 lbr

Persyaratan Pembuatan Karis/Karsu Pengganti karena hilang

1. Surat Pengantar dari unit kerja


2. Membuat Laporan Perkawinan Pertama = 2 lbr
(Lampiran 1-A dari Badan Kepegawaian Negara terlampir)
3. Membuat Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil = 2 lbr
(Lampiran XXVI dari Badan Kepegawaian Negara terlampir)
4. Membuat Laporan Kehilangan Karis/Karsu
(Lampiran XXX dari Badan Kepegawaian Negara terlampir) = 2 lbr
5. Surat Laporan Kehilangan dari Kepolisian asli dan fotocopy = 2 lbr
6. Membuat Permintaan Penggantian Karis/Karsu
(Lampiran XXXI dari Badan Kepegawaian Negara) = 2 lbr
7. Fotocopy akta nikah dilegalisir Kepala Unit Kerja ybs = 2 set
8. Fotocopy Karpeg dilegalisir = 2 lbr
9. Fotocopy SK Konversi NIP dilegalisir = 2 lbr
10. Pasfoto isteri atau suami ukr. 3x4 (berwarna) = 3 lbr
Lampiran I-A Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 8/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Boger,
Yth. Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Melalui Kepala Biro Sumber Daya Manusia
Ditjen Sumber Daya, IPTEK dan DIKTI
Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi
JI. Jendral Sudirman
Jakarta

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:


a. Nama
b. NIP
c. PangkaUgolongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. lnstansi lnstitut Pertanian Bogor
g. Tempat dan tanggal lahir
h. Jenis kelamin
i. Agama
j. Alamat
dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya:
a. Pada tanggal
b. Di Kee , Kota/Kab .
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama
b. Tempat dan tanggal lahir
c. Jenis kelamin
d. Agama
e. Alamat
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:
a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 1 (satu)
b. Pas photo isteri/suami saya ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar:
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui:
Hormat saya,

NIP .. NIP .
LAMPIRAN XXX Surat Edaran Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1975
T anggal : 26 April 1983

LAPORAN KEHILANGAN KARIS/KARSU

Bogar,'".

Yth. Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Melalui Kepala Biro Sumber Daya Manusia
Ditjen Sumber Daya, IPTEK dan DIKTI
Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi
JI. Jendral Sudirman
Jakarta

1. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:


a. Nama
b. Alamat
c. lsteri/Suami dari
d. NIP/Nomor ldentitas
c. Pangkat/Gol. Ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Satuan Organisasi

dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARIS/KARSU
Nomor seri pada tanggal ..
2. Keterangan tentang sebab - sebab hilangnya KARIS/KARSU saya itu adalah sebagai
berikut:
a.
b.
c.
d. dst
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar Bapak/lbu dapat hendaknya
menyelesaikan penggantian KARIS/KARSU saya yang hilang itu dengan pejabat yang
berwenang dan segala resiko yang timbul sebagai akibat hilangnya KARIS/KARSU itu
akan saya tanggung sebagaimana mestinya.

4. Atas perhatian Bapak/lbu lebih dahulu saya ucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui:
Kepala Unit Kerja, Hormat saya

NIP ..
Catatan Pejabat:
Persyaratan Pembuatan Karis!Karsu Pengganti karena Pernikahan II

1. Surat Pengantar dari unit kerja


2. Membuat Laporan Perkawinan Duda/Janda = 2 lbr
(Lampiran 1-B dari Badan Kepegawaian Negara terlampir)
3. Membuat Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil = 2 lbr
(Lampiran XXVI dari Badan Kepegawaian Negara terlampir)
4. Membuat Laporan Perceraian = 2 lbr
(Lampiran VII dari Badan Kepegawaian Negara terlampir)
5. Fotocopy Surat Cerai dilegalisir Ktr Pengadilan Agama = 2 lbr
6. Fotocopy akta nikah dilegalisir Kepala Unit Kerja ybs = 2 set
7. Pasfoto isteri atau suami ukr. 3x4 (hitam putih atau berwarna) = 3 lbr
8. Karis/Karsu yang lama asli = 1 lbr

Persyaratan Pembuatan Karis!Karsu Pengganti karena isteri/suami meninggal

1. Membuat Laporan Perkawinan Duda/Janda = 2 lbr


(Lampiran 1-B dari Badan Kepegawaian Negara terlampir)
2. Membuat Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil = 2 lbr
(Lampiran XXVI dari Badan Kepegawaian Negara terlampir)
3. Fotocopy Surat Kematian dilegalisir Lurah/Kades = 2 lbr
4. Fotocopy akta nikah dilegalisir Kepala Unit Kerja ybs = 2 set
5. Fotocopy Karpeg dilegalisir = 2 lbr
6. Fotocopy SK NIP baru dilegalisir = 2 lbr
7. Pasfoto isteri atau suami ukr. 3x4 (hitam putih atau berwarna) = 3 lbr
8. Karis/Karsu yang lama asli = 1 lbr
LAMPIRAN XXXI Surat Edaran Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1975
T anggal : 26 April 1983

Perihal : Permintaan Penggantian KARIS/KARSU

Yth. Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Melalui Kepala Biro SOM
Ditjen Sumber Daya, IPTEK dan DIKTI
JI. Jendral Sudirman
Jakarta

1. Bersama ini diberitahukan dengan hormat bahwa KARIS/KARSU Nomor seri .


a. Atas nama
b. Alamat

c. Suami dari
(1). Nama
(2). NIP/Nomor ldentitas
(3). Pangkat/Gol. Ruang
( 4). Jabatan/Pekerjaan
(5). Satuan organisasi

dengan laporan No.pol : tanggal dilaporkan tel ah


hilang.

2. Setelah diadakan penelitian ternyata hilangnya KARSU tersebut adalah di luar/atas*)


kelalaian suami Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Untuk jelasnya tembusan dari
laporan kehilangan KARSU tersebut dilampirkan pada surat ini.

3. Berhubung dengan itu, diminta agar kepada isteri/suami Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan dapat diberikan KARSU pengganti.

4. Demikian untuk dimaklumi dan atas perhatian Saudara diucapkan banyak terima kasih.

Bog or,
Kepala Unit Kerja,

NIP .
Tembusan:
1. lsteri PNS yang bersangkutan;
2. Pertinggal.

*) Coret yang tidak perlu


Lampiran VII Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Bog or,
Yth. Kepala
Sadan Kepegawaian Negara
Melalui Kepala Biro Sumber Daya Manusia
Ditjen Sumber Daya, IPTEK dan DIKTI
Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi
JI. Jendral Sudirman
Jakarta
LAPORAN PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:


a. Nama
b. NIP
c. PangkaUgolongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. lnstansi lnstitut Pertanian Bogor
g. Tempat dan tanggal lahir
h. Jenis kelamin
i. Agama
j. Alamat

dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa sesuai dengan Keputusan Rektor IPB tentang
Pemberian lzin Perceraian dan Surat Cerai/Akta Perceraian Pengadilan Agama Negeri Bogor
No ...... tahun ..... tanggal ....... , saya telah melakukan perceraian dengan isteri /suami saya:

a. Nama
b. Tempat dan tanggal lahir
c. Jenis kelamin
d. Agama
e. Alamat

2. Bersama ini saya lampirkan fotocopy Surat Cerai/Akta Perceraian yang telah dilegalisir sebanyak
rangkap 2 (dua).
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar:
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian Karis bagi isteri saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui:
Pimpinnan unit kerja Hormat saya,

NIP. NIP.
Lampiran 1-B Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983
Bog or,

Yth. Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Melalui Kepala Biro Sumber Daya Manusia
Ditjen Sumber Daya, IPTEK dan DIKTI
Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi
JI. Jendral Sudirman
Jakarta
LAPORAN PERKAWINAN DUDA/JANDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:


a. Nama
b. NIP
c. Pangkat/golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. lnstansi lnstitut Pertanian Bogor
g. Tempat dan tanggal lahir
h. Jenis kelamin
i. Agama
j. Alamat

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya:


a. Pada tanggal .
b. Di .
Telah melangsungkan perkawinan lagi dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama
b. T em pat dan tanggal lahir
c. Jenis kelamin
d. Agama
e. Alamat
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:
a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas photo isteri/suami saya ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar:
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui:
Kepala Unit Kerja, Hormat saya,

NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai