Pendaftaran Pasien

No. Kode :

Daftar No.Revisi :
Tilik Tgl Mulai :
Berlaku
Halaman : 1/2

UPT.
Puskesmas dr.Nilawati
Semuntul NIP 198203142011012006

Unit : ................................................................
Nama Petugas : ................................................................
Tanggal : ................................................................
Pelaksanaan

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Kunjungan baru
1 Apakah Petugas mempersilakan Pasien mengambil
nomor urut
2 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut antri.
3 Apakah Petugas menanyakan apakah pasien sudah
pernah dating berobat
4 Apakah Petugas menanyakan apakah punya kartu
Asuransi (JKN/BPJS, ASKES)
5 Apakah Apabila punya kartu asuransi, Petugas
meminta kartu asuransi (JKN/BPJS,ASKES)
6 Apakah Petugas mencatat identitas pasien sesuai
dengan kartu BPJS kesehatan di buku
register khusus
7 Apakah Petugas menanyakan identitas kepala
keluarga
8 Apakah Petugas mencatat identitas Kepala keluarga
ke dalam buku register pasien baru
9 Apakah Petugas membuat kartu tanda berobat.
10 Apakah Petugas menanyakan identitas pasien yang
mau berobat
11 Apakah Petugas mencatat identitas pasien yang mau
berobat ke buku register
12 Apakah Petugas mencatat identitas pasien yang mau
berobat ke RM
13 Apakah Petugas melengkapi RM
14 Apakah Petugas mengecap tanggal pada RM
15 Apakah Petugas menulis nomor asuransi pada RM
pada peserta asuransi
16 Apakah Petugas mengecap poli tujuan pada RM
17 Apakah Apabila pasien baru, Petugas membuat RM
yang baru sesuai identitas pasien.

18 Apakah Petugas menyerahkan kartu tanda berobat

19 Apakah Petugas menjelaskan bahwa kartu tanda
berobat berlaku untuk satu keluarga , dibawa
apabila berobat
20 Apakah Petugas menyerahkan Rekam Medik ke unit
terkait
21 Apakah Petugas mempersilahkan pasien membayar
kekasir bagi pasien umum.
 Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Kunjungan lama
23 Apakah Petugas menanyakan kartu tanda berobat
24 Apakah Petugas menanyakan identitas pasien
yang mau berobat
25 Apakah Petugas menanyakan poli tujuan pasien
26 Apakah Petugas mencatat identitas pasien di buku
register
27 Apakah Petugas mengambil family folder
28 Apakah Petugas mengambil RM sesuai data
pasien
29 Apakah Petugas mengecap tanggal pada RM
30 Apakah Petugas mengecap poli tujuan di RM
31 Apakah Petugas mencatat No. Asuransi/Jaminan
Kesehatan di form RM
32 Apakah Petugas mengembalikan kartu tanda
berobat
33 Apakah Petugas menyerahkan bukti pendaftaran
ke pasien
34 Apakah Petugas menyerahkan RM ke unit terkait.
35 Apakah Petugas mempersilahkan pasien
membayar ke kasir

CR = ……%
Semuntul,………………………
Pelaksana/Auditor

Sari Oktarini, AMF

NIP.19891028 201101 2 007