INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SOP/PRI/PKM

BTKL/003
SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit : 09 januari 2018
Halaman : 1/4

UPT PUSKESMAS KARYANA, AMKL

BANTARKALONG NIP.196505121988031011

1. Pengertian Informed Consent adalah pernyataan setuju atau ijin dari seseorang (pasien)
yang diberikan dengan bebas, rasional tanpa paksaan tentang tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan
informasi cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam mendapatkan informasi yang jelas mengenai manfaat
dan resiko program medis yang dilakukan serta mendapatkan informasi yang
benar tentang kondisi pasien. Serta menghindari kesalahpahaman yang akan
memicu komplain dari pasien terhadap rumah sakit.
3. Kebijakan a. Keputusan Kepala Puskesmas Bantarkalong No.
440/003/PKM.BTKL/I/2018 tgl. 08-01-2018 tentang Pendelegasian
wewenang
4. Referensi 1. Undang Undang RI No. 29 tahun 2004.
2. Undang Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009.
3. Kepmenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006.
5. Prosedur a. Persiapan Bahan dan Alat :
1. Formulir persetujuan tindakan medis
2. Formulir menolak dilakukan tindakan medis
3. Formulir menolak di rujuk
4. Formulir memaksa di rawat
5. Formulir menolak di rawat
b. Langkah – Langkah Prosedur :
1. Perawat pelaksana menghadirkan keluarga dan pasien di
tempat yang memungkinkan dan bersifat privasi dipertemukan
dengan dokter.
2. Dokter memberi tahu kondisi pasien secara detail dan mudah
dimengerti.
3. Dokter memberitahukan prosedur tindakan medis yang akan
dilakukan atau dihentikan ( beserta manfaat dan resikonya ).
4. Berikan ijin pada keluarga atau pasien untuk bertanya , hingga
benar – benar merasa jelas.
5. Setelah diberikan penjelasan, berikan waktu kepada keluarga
untuk berunding, setelah selesai persilahkan keluarga beserta
saksi untuk mengisi dan menandatangani formulir persetujuan
tindakan medis, dan formulir penolakan tindakan medis disertai
dengan saksi -saksi.
6. Dokter menulis di rekam medis tentang apa yang sudah dijelaskan
kepada keluarga pasien beserta tanggal dan waktu disertai
pernyataan persetujuan atau penolakan yang ditandatangani oleh
pihak keluarga
6. Unit terkait UGD dan Rawat Inap
7. Dokumen terkait Lembar Informed Concet

8. Rekaman No Yang Isi Perubahan Tanggal Mulai

historis Diubah Diberlakukan
perubahan
 DAFTAR No. DFT.TLK/PRI/PKM
TILIK
Dokumen BTKL/003

No. Revisi 00

TanggalTe 09 JANUARI 2018

rbit

Halaman 2/2

UPT PUSKESMAS KARYANA, AMKL

BANTARKALONG NIP.196505121988031 011

Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :…………………………………………………………………...

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………..

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah perawat pelaksana menghadirkan keluarga
dan pasien di tempat yang memungkinkan
dan bersifat privasi dipertemukan dengan
dokter ?
2. Apakah Dokter memberi tahu kondisi pasien secara
detail dan mudah dimengerti ?
3. Apakah Dokter memberitahukan prosedur tindakan
medis yang akan dilakukan atau dihentikan
( beserta manfaat dan resikonya ) ?
4. Apakah Petugas memberikan ijin pada keluarga atau
pasien untuk bertanya , hingga benar – benar
merasa jelas?
5. Apakah Petugas setelah memberikan penjelasan,
memberikan waktu kepada keluarga untuk
berunding, dan setelah selesai
mempersilahkan keluarga beserta saksi untuk
mengisi dan menandatangani formulir
persetujuan tindakan medis, dan formulir
penolakan tindakan medis disertai dengan
saksi –saksi?
6. Apakah Dokter menulis di rekam medis tentang apa yang
sudah dijelaskan kepada keluarga pasien beserta
tanggal dan waktu disertai pernyataan persetujuan
atau penolakan yang ditandatangani oleh pihak
keluarga?
CR : …………………………%.

Bantarkalong,……………………..

Pelaksana / Auditor

(…………………….)