LEMBAR KUESIONER ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DENGAN ARTRITIS REUMATOID DI WILAYAH

KERJA PUSKESMAS MAKRAYU PALEMBANG
TAHUN 2019
Nama Inisial :
Usia :
Jenis Kelamin : 1. Laki – laki 2. Perempuan
Petunjuk:
a. Berilah tanda ( √ ) pada pilihan di bawah ini pada jawaban yang sebenarnya.

b. Jawablah pertanyaan berikut ini sejujur mungkin.

- Mengenal masalah kesehatan
1. Apa bapak/ibu sering merasa nyeri di persendian ?

2. Apa bapak/ibu sering merasa nyeri di persendian saat pagi hari ?

3. Apa bapak/ibu sering merasa nyeri di persendian saat malam hari ?

4. Apa saat bapak/ibu beraktivitas akan terasa nyeri pada daerah kaki ?

5. Apa saat bapak/ibu beraktivitas akan terasa nyeri pada daerah tangan ?

6. Saat rasa nyeri menyerang, apakah aktivitas bapak/ibu akan sedikit

terganggu ?

7. Apa bapak/ibu tahu cara untuk mengobati nyeri yang bapak/ibu rasakan
?
() Ya() Tidak
8. Apa bapak/ibu sering berlebihan makan melinjo ?
( ) Ya ( ) Tidak
9. Apa keluarga bapak/ibu tahu penyakit yang bapak/ibu derita ?
( ) Ya ( ) Tidak
10. Apa bapak/ibu tahu mengenai tanda dan gejala dari penyakit bapak/ibu
tersebut ?

- Membuat keputusan tindakan kesehatan yang tepat untuk keluarga

1. Apakah kepala keluarga yang biasanya mengambil keputusan
dalam rumah bapak/ ibu ?

2. Apakah keluarga bersikap saling menghormati satu sama lainnya ?

3. Apakah keluarga mampu mengatasi masalah yang sedang dialami ?

4. Apa ibu tahu akibat dari penyakit rematik yang bapak/ibu derita ?

5. Saat ibu mengalami gejala seperti nyeri dan kaku pada sendi, apa
bapak/ibu segera ke puskesmas?

6. Apakah keluarga yang menganjurkan bapak/ibu untuk berobat ?

7. Apakah keluarga mempunyai sifat yang negatif terhadap

masalah kesehatan yang dialami oleh bapak/ibu ?

8. Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada ?

9. Apakah keluarga mampu berobat ke puskesmas terdekat ?

10. Apakah keluarga saling membantu jika ada anggota keluarga

yang sakit baik ?
() Ya () Tidak
- Merawat anggota keluarga yang sakit
1. Jika ada lansia atau keluarga bapak/ibu yang menderita penyakit,
apakah keluarga langsung membawa ke fasilitas kesehatan ?

2. Apakah keluarga mendapat informasi tentang perawatan untuk kasus

yang dialami anggota keluarga ?

3. Jika ya, apakah sumber informasi tersebut dari petugas kesehatan ?

4. Apa bapak/ibu sering melakukan kompres hangat/dingin jika sendi

terasa nyeri ?

5. Jika ya, apakah keluarga yang membantu bapak/ibu melakukan kompres

hangat/dingin tersebut ?

6. Jika tidak, apa bapak/ibu minum obat dari puskesmas?

7. Apa bapak/ibu tahu akibat dari obat yang bapak/ibu konsumsi ?

8. Apa bapak/ibu pernah melakukan senam rematik ?

9. Apakah keluarga yang mengajari bapak/ibu senam rematik tersebut ?

10. Apakah petugas kesehatan yang mengajari bapak/ibu senam

rematik tersebut ?
() Ya() Tidak
- Memodifikasi lingkungan keluarga dan mempertahankan
lingkungan rumah yang sehat untuk menjamin kesehatan keluarga
1. Apa bapak/ibu sering terjatuh/menabrak benda-benda yang ada di
rumah saat penyakit anda kambuh ?

2. Apakah keluarga memanfaatkan lahan yang kosong disekitar

rumah untuk tanaman obat ?

3. Apa bapak/ibu pernah mencoba pengobatan tradisional

seperti meminum ramuan dari tumbuhan ?

4. Apa sampai sekarang masih rutin minum ramuan dari tumbuhan ?

5. Apakah keluarga yang memberitahukan ibu mengenai ramuan

tradisional tersebut ?

6. Apakah keluarga membantu bapak/ibu dalam membuat ramuan

tradisional tersebut?

7. Apakah keluarga meluangkan waktu untuk berkumpul bersama anggota

keluarga yang lain ?

8. Apakah sarana rekreasi ditempat tinggal anda mudah dijangkau ?

9. Apakah lingkungan tempat tinggal anda termasuk lingkungan yang

aman ?

10. Apakah kebersihan lingkungan rumah tempat tinggal keluarga

Anda cukup baik ?
() Ya() Tidak
- Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat
1. Apakah anda rutin memeriksakan kesehatan anda ?

2. Apakah fasilitas pelayanan kesehatan seperti puskesmas dekat

dengan rumah bapak/ibu ?

3. Apakah fasilitas pelayanan kesehatan seperti dokter praktik

dekat dengan rumah bapak/ibu ?

4. Apa bapak/ibu pernah berobat atau berkunjung ke puskesmas?

5. Apakah keluarga yang menemani bapak/ibu jika pergi ke puskesmas?

6. Apakah keluarga yang menemani bapak/ibu jika pergi ke pelayanan

kesehatan lainnya seperti dokter praktik ?
( ) Ya ( ) Tidak
7. Apakah dalam sebulan bapak/ibu pernah ke puskesmas ?
( ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah bapak/ibu minum obat dari puskesmas dengan teratur?
( ) Ya ( ) Tidak
9. Apakah Bapak/ibu puas dengan pelayanan di Puskesms ?
( ) Ya ( ) Tidak
10. Apakah keluarga memiliki kartu jaminan kesehatan dari pemerintah ?
() Ya() Tidak